(fac-simile A)
DOMANDA PER BORSE DI COLLABORAZIONE
Anno Accademico 2013/2014
(Rif. Bando del  17/03/14,  prot. 86/14     

Al Direttore del  Dipartimento di
Medicina Interna e Specialità Mediche 
Sede              

…l… sottoscritt….  .……………………..…………………………………… matr. ……………… indirizzo e-mail …………………………………..……………, nat…. a …………………….………………………………………….. (………….) il ……………………. Codice fiscale …………………………….…………………….………………
residente a …………………………………………….…., Via ………………………………………...…………………………………….. n …..,    tel. ……………………………..  , cellulare ……………………………………………………….
immatricolato all’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”,  Facoltà di ……………………………………………………………, nell’a.a. ………………………..
attualmente iscritto al ………. anno   del  corso di laurea/laurea specialistica/laurea magistrale/laurea specialistica/magistrale a ciclo unico  in …………………………………………….………………… della Facoltà di ………………………………………………………..
◊	tempo pieno
 ◊	tempo parziale, crediti annui concordati n…………….

C H I E D E

di partecipare al concorso per il conferimento di n. 6 borse di collaborazione per la struttura:  Biblioteca.
A tale scopo il sottoscritto dichiara, ai sensi del D. Lgs. N. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole che il rilascio di false o incomplete dichiarazioni è un reato penale:
- che l' indicatore della situazione economica equivalente dichiarato per l’anno accademico in corso é pari a Euro ………….…….;
- di aver sostenuto gli  esami elencati nell’allegato alla presente domanda;
- di avere la media ponderale di ……….  ed aver complessivamente ottenuto n.………crediti
su un totale di n. ………. crediti previsti nel suo piano di studi fino all’anno di corso precedente a quello cui si riferisce la borsa;
- di essere in regola con i versamenti effettuati per tasse, contributi, arretrati o eventuali multe per l’a.a. 2012/2013 e di impegnarsi a versare la seconda rata delle tasse dovute entro la scadenza prevista dal “Manifesto degli Studi” per l’a.a. 2013/2014;
- di essere consapevole che la presentazione di più di due domande nello stesso anno accademico comporta l’esclusione da tutte le graduatorie
- di non essere risultato vincitore di collaborazione per l’a.a. 2013/2014 ed aver già iniziato la relativa attività.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n. 196/03 e successive modificazioni ed integrazioni per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Roma,

(firma)

DENOMINAZIONE ESAME	VOTO	CREDITI OTTENUTI	SETT.SCIENTIFICO DISCIPLINARE	

				

				

				

				

				

				

				

				

LINGUE STRANIERE, ULTERORI CONOSCENZE LINGUISTICHE, ABILITÀ INFORMATICHE E RELAZIONALI, TIROCINI, ULTERIORI CREDITI PER IL COMPLETAMENTO DEL CURRICULUM	CREDITI OTTENUTI