(fac-simile B, da usare solo se provenienti da altra Università o Facoltà)
DOMANDA PER BORSE DI COLLABORAZIONE
Anno Accademico 2013/2014
(Rif. Bando del  17/03/14,  prot. 86/14 )

Al Direttore del  Dipartimento di
Medicina Interna e Specialità Mediche 
Sede              

…l… sottoscritt….  .……………………..…………………………………… matr. ……………… indirizzo e-mail …………………………………..……………, nat…. a …………………….………………………………………….. (………….) il ……………………. Codice fiscale …………………………….…………………….………………
residente a …………………………………………….…., Via ………………………………………...…………………………………….. n …..,    tel. ……………………………..  , cellulare ……………………………………………………….
immatricolato per la prima volta all’Università degli Studi di ……………………………………………. nell’a.a. ………………………..
iscritto presso la Facoltà di ……………………………………………. dell’Università degli Studi “La Sapienza” nell’a.a. …………….. con il riconoscimento dei seguenti esami:
1.	…………………………………	data …………….	Voto …………. Crediti ……….
2.	…………………………………	data …………….	Voto …………. Crediti ……….
3.	…………………………………	data …………….	Voto …………. Crediti ……….
4.	…………………………………	data …………….	Voto …………. Crediti ……….
5.	…………………………………	data …………….	Voto …………. Crediti ……….
6.	…………………………………	data …………….	Voto …………. Crediti ……….

attualmente iscritto al ………. anno   del  corso di laurea/laurea specialistica/laurea magistrale/laurea specialistica/magistrale a ciclo unico  in …………………………………………….………………… della Facoltà di ………………………………………………………..
◊	tempo pieno
 ◊	tempo parziale, crediti annui concordati n…………….

C H I E D E

di partecipare al concorso per il conferimento di n. 6 borse di collaborazione per la struttura:  Biblioteca.
A tale scopo il sottoscritto dichiara, ai sensi del D. Lgs. N. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole che il rilascio di false o incomplete dichiarazioni è un reato penale:
- che l' indicatore della situazione economica equivalente dichiarato per l’anno accademico in corso é pari a Euro ………….…….;
- di aver sostenuto gli  esami elencati nell’allegato alla presente domanda;
- di avere la media ponderale di ……….  ed aver complessivamente ottenuto n.………crediti
su un totale di n. ………. crediti previsti nel suo piano di studi fino all’anno di corso precedente a quello cui si riferisce la borsa;

- di essere in regola con i versamenti effettuati per tasse, contributi, arretrati o eventuali multe per l’a.a. 2012/2013 e di impegnarsi a versare la seconda rata delle tasse dovute entro la scadenza prevista dal “Manifesto degli Studi” per l’a.a. 2013/2014;
- di essere consapevole che la presentazione di più di due domande nello stesso anno accademico comporta l’esclusione da tutte le graduatorie
- di non essere risultato vincitore di collaborazione per l’a.a. 2013/2014 ed aver già iniziato la relativa attività.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n. 196/03 e successive modificazioni ed integrazioni per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Roma,

(firma)

DENOMINAZIONE ESAME	VOTO	CREDITI OTTENUTI	SETT.SCIENTIFICO DISCIPLINARE	

				

				

				

				

				

				

				

				

LINGUE STRANIERE, ULTERORI CONOSCENZE LINGUISTICHE, ABILITÀ INFORMATICHE E RELAZIONALI, TIROCINI, ULTERIORI CREDITI PER IL COMPLETAMENTO DEL CURRICULUM	CREDITI OTTENUTI