Marca da bollo da 16.00 euro

Mod. 6322/magistrale

Domanda di Laurea 
per i corsi di laurea magistrale, laurea specialistica e V.O.
Questo modulo va consegnato alla Segreteria amministrativa del Corso a cui lo studente è iscritto. 

I dati inseriti saranno trattati unicamente per finalità istituzionali dell’Università di Roma “La Sapienza”
(codice in materia di dati personali D.Lgs 196/2003). Le dichiarazioni false o incomplete sono perseguibili penalmente.

Al Magnifico Rettore dell’Università degli studi di Roma “La Sapienza”
Io sottoscritto/a

______________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

______________________________________________________________________________________
Telefono fisso, cellulare, email (scrivere in stampatello l’indirizzo email) 

______________________________________________________________________________________
Iscritto al Corso di studio in (indicare denominazione e tipologia di corso es. LS, LM, V.O.) 

______________________________________________________________________________________
Classe e ordinamento del Corso di studio (es. classe LM 24 ordinamento 270/04, oppure V.O.)

______________________________________________________________________________________
Facoltà di (indicare il nome della Facoltà)

Dichiaro che:
Ho aderito all’opzione part-time:		sì □	no □			
Ho presentato il piano di studi relativo all’anno accademico: _________________ 	sì □	no □	

Ho optato per il seguente curriculum didattico (se previsto) ______________________________________
Ho scelto il seguenti indirizzo______________________________________________________________
□	È la prima volta che presento la domanda di laurea 
□	Ho già presentato domanda di laurea il ____________________________

______________________________________________________________________________________
Relatore (indicare il nome e il cognome del docente relatore della tesi)

______________________________________________________________________________________
Materia insegnata dal relatore e SSD (la materia deve riguardare insegnamenti previsti dall’ordinamento del proprio corso)

______________________________________________________________________________________
Correlatore (indicare il nome e il cognome del docente correlatore della tesi)

______________________________________________________________________________________
Relatore aggiunto – se previsto (indicare il nome e il cognome del docente relatore aggiunto della tesi)

______________________________________________________________________________________
Materia della tesi (indicare solo se è diversa dalla materia insegnata dal relatore) e SSD

______________________________________________________________________________________Titolo della tesi (indicare in stampatello il titolo definitivo della tesi, se necessario continuare sul retro)

Segue il foglio con l’indicazione degli allegati alla domanda di laurea

Allegati alla domanda di laurea e stato di consegna (per la descrizione delle voci elencate vedi le note):
Tipo documento	Status*	
	C	DC	ND	
a)		“Elenco esami sostenuti” (stampato da Infostud) e modulo Dichiarazione di conformità (modulo 6322/a) (1)				
b)		Cedolini degli esami sostenuti (solo per studenti di vecchio ordinamento) 				
c)		“Dichiarazione esami sostenuti e non registrati su Infostud” (modulo 6322/b)				
d)		Dichiarazione esami da sostenere (modulo 6322/c) (2)				
e)		Ricevuta di compilazione del questionario Almalaurea (3)				
f)		Attestazione stage, tirocini, laboratori, abilità informatiche e attività formative (4)				
g)		Dichiarazione del relatore (5)				
h)		Cd rom contenente la tesi con firma del relatore, firma dello studente, titolo tesi, matricola indicazione del software utilizzato e release (6)				
i)		Dichiarazione contenuto cd, firmata dal relatore 				
j)		Copia dell’ultimo piano di studi presentato (7)				
k)		Stampa della ricevuta di prenotazione all’esame di laurea, se prevista (8)				
l)		Dichiarazione sostitutiva di conseguimento del diploma di maturità				
*Indicare con una crocetta lo status di ciascun documento:
C=   consegnato;
DC= da consegnare entro i termini previsti dal promemoria per i laureandi;
ND= non dovuto

Note
1.	Stampare l’elenco degli esami sostenuti dalla funzione “Visualizza esami” (su Infostud) e compilare il modulo “Dichiarazione di conformità esami”. 
2.	Vedi modulo allegato alla presente domanda e disposizioni contenute nel Promemoria per i laureandi.
3.	Il questionario si compila via web alla pagina http://www.uniroma1.it/didattica/placement/almalaurea.
4.	La dichiarazione va presentata solo se richiesta dalla segreteria (vedi Promemoria per i laureandi).
5.	Il relatore deve compilare e firmare il modulo Dichiarazione del relatore.
6.	Il CD rom può essere sostituito dal Summary, se richiesto dalla segreteria nel Promemoria per i laureandi.
7.	La copia del piano di studi va presentato solo se richiesto dalla segreteria (vedi Promemoria per i laureandi).
8.	La stampa della ricevuta di prenotazione all’esame di laurea (dal sito web di facoltà), se prevista nel Promemoria per i laureandi.
Sono stati inoltre esibiti i seguenti documenti
Tipo documento	Status*	
	V	DV	
a.		Diploma maturità originale  			
b.		Ricevuta di pagamento del contributo di Laurea (cosiddetta “Tassa di laurea”) Il bollettino si stampa da Infostud con la procedura Tasse>Diritti di segreteria>Tassa di laurea 			
c.		Originale di un documento identità valido e del codice fiscale			

*Indicare con una crocetta lo status di ciascun documento:
V=   visionato;
DV= da  visionare entro i termini previsti dal promemoria per i laureandi;
Dichiaro inoltre
di essere a conoscenza che il mancato rispetto del percorso formativo previsto nell’ordinamento e nel Manifesto degli studi del mio corso è motivo di non ammissione all’esame di laurea.

______________________________  				___________________________________
Data								Firma

Conseguimento diploma di maturità
Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

Il/ la sottoscritto/a

_________________________________________________________________________
Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

_________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000,

dichiara sotto la propria responsabilità 

_________________________________________________________________________
di aver conseguito il diploma di maturità (Indicare il tipo di maturità, es scientifica, classica, ecc… )

_________________________________________________________________________
presso l’Istituto (indicare il nome dell’Istituto scolastico)

_________________________________________________________________________
con sede a (indicare città e provincia, dell’Istituto scolastico)

_________________________________________________________________________
indirizzo (indicare via e cap dell’Istituto scolastico)

nell’anno scolastico ____ /_____ e di aver riportato la votazione di ____ /_____ .

Dichiara inoltre che la durata legale del corso è di anni _____.

data........................ 				firma ....................................................

Mod. 6322/a

Dichiarazione di conformità esami
Da allegare alla domanda di laurea

Io sottoscritto/a

______________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e mendaci,

con riferimento all’elenco degli esami sostenuti stampato da Infostud in data odierna e allegato alla presente: 

□ confermo e sottoscrivo tutti i dati

oppure

□ rilevo anomalie, pertanto allego alla presente la “Dichiarazione esami non registrati su Infostud”

______________________________  				___________________________________
Data								Firma

Mod. 6322/b

Dichiarazione esami sostenuti e non registrati su Infostud
Da allegare alla domanda di laurea (se necessario)

Io sottoscritto/a

______________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi dell’art.46 del D.P.R. 445/2000, dichiaro di aver sostenuto gli esami elencati nella seguente tabella e che alla data odierna non risultano registrati nel sistema informativo Infostud:

ESAMI SOSTENUTI E NON REGISTRATI SU INFOSTUD
n.	Denominazione insegnamento	Anno di corso (I, II, …)	Crediti
	Docente titolare
	data	voto	n. serie verbale o data delibera*	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
8.									
9.									
10.									
11.									
12.									
13.									
* Il numero di serie del verbale è riportato sulla ricevuta di esame. In caso di smarrimento, indicare “smarrimento” ed esibire la denuncia effettuata presso le autorità competenti o autocertificazione. Per gli esami sostenuti in altri atenei o in altro corso e riconosciuti alla Sapienza, indicare data della delibera di convalida. 

Il contenuto delle righe va compilato al computer: se le righe non bastano, aggiungerne altre.

______________________________  						___________________________________
Data										Firma

Mod. 6322/c

Dichiarazione esami da sostenere
Da allegare alla domanda di laurea (se necessario)

Io sottoscritto/a

______________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

in base al Promemoria per i laureandi previsto dalla mia segreteria, dichiaro di dover sostenere gli esami indicati nella seguente tabella, entro le scadenze previste dal Promemoria. 
Dichiaro di essere a conoscenza che ho l’obbligo, dopo aver sostenuto gli esami, di portare in segreteria la ricevuta di prenotazione firmata dal docente.

ESAMI DA SOSTENERE

n.	Denominazione insegnamento	Anno di corso	Crediti
	Docente titolare
	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

______________________________  						___________________________________
Data										Firm

Dichiarazione contenuto cd
(da compilare a cura del docente relatore di tesi) 
Lo studente dovrà consegnare questa dichiarazione in segreteria, insieme al cd contenente la tesi.

Alla segreteria studenti dei corsi di ________________________________

___________________________________________________________________________________
Il sottoscritto Prof. (scrivere sul rigo superiore) 

Relatore di tesi dello studente

___________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome e nome dello studente (scrivere sul rigo superiore)

_________________________________
Appello del (indicare la data dell’appello)

Titolo della tesi:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(se le righe non bastano continuare sul retro)

Dichiara 

di aver supervisionato il contenuto del cd e di averlo trovato conforme alla tesi dello studente

______________________________  			______________________________ Data							Firma del relatore

Dichiarazione del docente relatore della tesi di laurea

Alla Segreteria Studenti del corso di ________________________________

________________________________________________________________________________
Il sottoscritto Prof. (scrivere sul rigo superiore) 

________________________________________________________________________________
Titolare dell’insegnamento (indicare la denominazione dell’insegnamento e il relativo SSD)

________________________________________________________________________________
presso il Corso di studio in (specificare la denominazione e la tipologia: LS, LM, V.O.)

________________________________________________________________________________
della Facoltà di (usare nuova denominazione)

Dichiara che lo studente 
________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome e nome dello studente (scrivere sul rigo superiore)

È assegnatario della tesi di laurea
□  Compilativa       □  Sperimentale      □ Teorica      □  Progettuale   (barrare l’opzione)
_________________________________________________________________________________
Materia della tesi (se diversa dalla materia dell’insegnamento e SSD)
Titolo della tesi (indicare il titolo della tesi. Se lo spazio non basta continuare sul retro del foglio)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Nome del docente correlatore, se previsto  (scrivere sul rigo qui sopra)
_________________________________________________________________________________
Nome del docente relatore aggiunto, se previsto (scrivere sul rigo qui sopra)
Il sottoscritto dichiara infine che lo studente si può laureare nell’appello previsto per

_____________________________________________________________________________
(indicare mese e anno dell’appello di laurea)

______________________________  			___________________________________
Data						Nome, cognome e firma del relatore 
______________________________  			___________________________________
Firma dello studente				Visto del Preside (se richiesto)
Solo per gli studenti di Lingue 
Autorizzazione del docente di prima lingua 		___________________________________
(se la tesi è in un insegnamento diverso da prima lingua)

Segreteria Studenti dei corsi di ________________________________________________

Ricevuta di consegna della domanda di laurea 
(la segreteria consegna questo modulo allo studente che ha presentato la domanda di laurea)

Lo studente

____________________________________________________________________________Matricola, cognome, nome (scrivere sul rigo superiore)

In data odierna ha presentato la domanda di laurea. 

□ la domanda risulta completa, fermo restando che la Segreteria deve procedere ai necessari controlli di conformità sugli Ordinamenti/Manifesti.

oppure

□ la domanda risulta incompleta, pertanto la segreteria potrà procedere ai controlli necessari quando tutti i documenti saranno consegnati.

Note

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________
Data con il timbro datario				Firma dell’operatore di segreteria