Marca da bollo da 16.00 euro

Mod. 6322/triennale

Domanda di laurea
Valida per la prova finale dei corsi di studio di primo livello
Questo modulo va consegnato alla Segreteria amministrativa del Corso a cui lo studente è iscritto. 

I dati inseriti saranno trattati unicamente per finalità istituzionali dell’Università di Roma “La Sapienza”
(codice in materia di dati personali D.Lgs 196/2003). Le dichiarazioni false o incomplete sono perseguibili penalmente.

Al Magnifico Rettore dell’Università degli studi di Roma “La Sapienza”
Io sottoscritto/a

______________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

______________________________________________________________________________________
Telefono fisso, cellulare, email (scrivere in stampatello l’indirizzo email) 

______________________________________________________________________________________
Iscritto al Corso di studio in (indicare denominazione e tipologia di corso laurea)

______________________________________________________________________________________
Classe e ordinamento del Corso di studio (es. classe L24 ordinamento 270/04 oppure classe 15 ordinamento 509/99)

______________________________________________________________________________________
Facoltà di (indicare il nome della facoltà)

Dichiaro che:
Ho aderito all’opzione part-time:		sì □	no □			
Ho presentato il piano di studi relativo all’anno accademico: _________________ 	sì □	no □	

Ho optato per il seguente curriculum didattico (se previsto) ______________________________________
Ho scelto il seguenti indirizzo______________________________________________________________

□	È la prima volta che presento la domanda di laurea 
□	Ho già presentato domanda di laurea il ____________________________

_____________________________________________________________________________________
Relatore della prova finale (indicare il nome e il cognome del docente relatore)

______________________________________________________________________________________
Materia insegnata dal relatore e SSD (la materia deve riguardare insegnamenti previsti dall’ordinamento del proprio corso) 

______________________________________________________________________________________
Correlatore – se previsto (indicare il nome e il cognome del docente correlatore)

______________________________________________________________________________________
Relatore aggiunto – se previsto (indicare il nome e il cognome del docente relatore aggiunto)

______________________________________________________________________________________
Materia della prova finale e SSD (indicare solo se è diversa dalla materia insegnata dal relatore) 

______________________________________________________________________________________
Titolo della prova finale (indicare in stampatello il titolo definitivo della prova, se necessario continuare sul retro)

Segue il foglio con l’indicazione degli allegati alla domanda di laurea

Allegati alla domanda di laurea e stato di consegna (per la descrizione delle voci elencate vedi le note):
Tipo documento	Status*	
	C	DC	ND	
a.		Elenco degli esami sostenuti (stampato da Infostud) e modulo Dichiarazione di conformità (modulo 6322/a/triennale) (1) 				
b.		Dichiarazione esami sostenuti e non registrati su Infostud (modulo 6322/b)				
c.		Dichiarazione esami da sostenere (modulo 6322/c) (2)				
d.		Ricevuta di compilazione del questionario Almalaurea (3)				
e.		Attestazione stage, tirocini, laboratori, abilità informatiche e attività formative (4)				
f.		Dichiarazione del relatore della prova finale (5) 				
g.		Copia ultimo piano di studi presentato (6)				
h.		Stampa della ricevuta di prenotazione all’esame di laurea, se prevista (7)				
i.		Dichiarazione sostitutiva di conseguimento del diploma di maturità				
*Indicare con una crocetta lo status di ciascun documento:
C=   consegnato;
DC= da consegnare entro i termini previsti dal Promemoria per i laureandi;
ND= non dovuto

Note
1.	Stampare da Infostud la pagina “Visualizza esami” e compilare il modulo “Dichiarazione di conformità esami”. 
2.	Vedi modulo allegato alla presente domanda e disposizioni contenute nel Promemoria per i laureandi.
3.	Il questionario si compila via web alla pagina http://www.uniroma1.it/didattica/placement/almalaurea.
4.	L’attestazione va presentata solo se richiesta dalla segreteria (vedi Promemoria per i laureandi).
5.	Il relatore deve compilare e firmare il modulo Dichiarazione del relatore salvo nei casi in cui il Promemoria per i laureandi non prevedono la consegna del modulo.
6.	La copia del piano di studi va presentata solo se richiesto dalla segreteria (vedi Promemoria per i laureandi).
7.	La stampa della ricevuta di prenotazione all’esame di laurea (dal sito web di facoltà), se prevista nel Promemoria per i laureandi.
Sono stati inoltre esibiti i seguenti documenti:
Tipo documento	Status*	
	V	DV	
a.		Diploma maturità originale  			
b.		Ricevuta di pagamento del contributo di Laurea (cosiddetta “Tassa di laurea”). Il bollettino si stampa da Infostud con la procedura Tasse>Diritti di segreteria>Tassa di laurea			
c.		Originale di un documento identità valido e del codice fiscale			
*Indicare con una crocetta lo status di ciascun documento:
V=   visionato;
DV= da  visionare entro i termini previsti dal promemoria per i laureandi;

Dichiaro inoltre
di essere a conoscenza che il mancato rispetto del percorso formativo previsto nell’ordinamento e nel Manifesto degli studi del mio corso è motivo di non ammissione all’esame di laurea.

______________________________  				___________________________________
Data								Firma

Conseguimento diploma di maturità
Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

Il/ la sottoscritto/a

_________________________________________________________________________
Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

_________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000,

dichiara sotto la propria responsabilità 

_________________________________________________________________________
di aver conseguito il diploma di maturità (Indicare il tipo di maturità, es scientifica, classica, ecc… )

_________________________________________________________________________
presso l’Istituto (indicare il nome dell’Istituto scolastico)

_________________________________________________________________________
con sede a (indicare città e provincia, dell’Istituto scolastico)

_________________________________________________________________________
indirizzo (indicare via e cap dell’Istituto scolastico)

nell’anno scolastico ____ /_____ e di aver riportato la votazione di ____ /_____ .

Dichiara inoltre che la durata legale del corso è di anni _____.

data........................ 				firma ....................................................

Mod. 6322/a

Dichiarazione di conformità esami
Da allegare alla domanda di laurea

Io sottoscritto/a

______________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e mendaci,

con riferimento all’elenco degli esami sostenuti stampato da Infostud in data odierna e allegato alla presente: 

□ confermo e sottoscrivo tutti i dati

oppure

□ rilevo anomalie, pertanto allego alla presente la “Dichiarazione esami non registrati su Infostud”

______________________________  				___________________________________
Data								Firma

Mod. 6322/b

Dichiarazione esami sostenuti e non registrati su Infostud
Da allegare alla domanda di laurea (se necessario)

Io sottoscritto/a

______________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi dell’art.46 del D.P.R. 445/2000, dichiaro di aver sostenuto gli esami elencati nella tabella seguente e che alla data odierna non risultano registrati nel sistema informativo Infostud:

ESAMI SOSTENUTI E NON REGISTRATI SU INFOSTUD
n.	Denominazione insegnamento	Anno di corso (I, II, …)	Crediti
	Docente titolare
	data	voto	n. serie verbale o data delibera*	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
8.									
9.									
10.									
11.									
12.									
13.									
* Il numero di serie del verbale è riportato sulla ricevuta di esame. In caso di smarrimento, indicare “smarrimento” ed esibire la denuncia effettuata presso le autorità competenti o autocertificazione. Per gli esami sostenuti in altri atenei o in altro corso e riconosciuti alla Sapienza, indicare data della delibera di convalida.

Il contenuto delle righe va compilato al computer: se le righe non bastano, aggiungerne altre.

______________________________  						___________________________________
Data										Firma

Mod. 6322/c

Dichiarazione esami da sostenere
Da allegare alla domanda di laurea (se necessario)

Io sottoscritto/a

______________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

in base al Promemoria per i laureandi previsto dalla mia segreteria, dichiaro di dover sostenere gli esami indicati nella seguente tabella entro le scadenze previste dal Promemoria. 
Dichiaro di essere a conoscenza che ho l’obbligo, dopo aver sostenuto gli esami, di portare in segreteria la ricevuta di prenotazione firmata dal docente.

ESAMI DA SOSTENERE

n.	Denominazione insegnamento	Anno di corso	Crediti
	Docente titolare
	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

______________________________  						___________________________________
Data										Firma

Dichiarazione del docente relatore per la prova finale
Lo studente deve far compilare questo modulo al docente relatore della prova finale

Alla Segreteria Studenti del corso di ________________________________

________________________________________________________________________________
Il sottoscritto Prof. (scrivere sul rigo superiore) 

________________________________________________________________________________
Titolare dell’insegnamento (indicare la denominazione dell’insegnamento e il relativo SSD)

________________________________________________________________________________
presso il Corso di studio in (specificare la denominazione e la tipologia)

________________________________________________________________________________
della Facoltà di (usare nuova denominazione)

Dichiara che lo studente 
________________________________________________________________________________
Matricola, Cognome e nome dello studente (scrivere sul rigo superiore)

E’ assegnatario della prova finale
□  Compilativa     □  Sperimentale      □ Teorica    □  Progettuale   (barrare l’opzione)
_________________________________________________________________________________
Materia della prova finale (se diversa dalla materia dell’insegnamento e SSD)
Titolo di prova finale (indicare il titolo dell’elaborato. Se lo spazio non basta continuare sul retro del  foglio)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nome del docente correlatore (scrivere sul rigo qui sopra)
_________________________________________________________________________________
Nome del docente relatore aggiunto, se previsto (scrivere sul rigo qui sopra)
Il sottoscritto dichiara infine che lo studente si può laureare nell’appello del giorno (o del mese di) _________________________________
							
______________________________  			___________________________________
Data						Nome, cognome e firma del relatore
______________________________  			___________________________________
Firma dello studente				Visto del Preside (se richiesto)
Solo per gli studenti di Lingue 
Autorizzazione del docente di prima lingua 		___________________________________
(se l’elaborato è in un insegnamento diverso da prima lingua)

Segreteria Studenti dei corsi di ________________________________________________

Ricevuta di consegna della domanda di laurea 
(per lo studente)

Lo studente

____________________________________________________________________________Matricola, cognome, nome (scrivere sul rigo qui sopra)

In data odierna ha presentato la domanda di laurea. 

□ la domanda risulta completa, fermo restando che la Segreteria dovrà procedere ai necessari controlli di conformità sugli Ordinamenti/Manifesti.

oppure

□ la domanda risulta incompleta, pertanto la segreteria potrà procedere ai controlli necessari quando tutti i documenti saranno consegnati.

Note

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________
Data con il timbro datario				Firma dell’operatore di segreteria