MODULO PER IL RILASCIO UTENZA
STAZIONE APPALTANTE PUBBLICA/AMMINISTRAZIONE PROCEDENTE

Dichiarazione sostitutiva ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445

Alla sede INAIL, INPS o Cassa Edile di ...................................

 A) Codice Fiscale Stazione Appaltante pubblica/Amministrazione procedente		
B) Denominazione/Ragione Sociale Stazione Appaltante comprensivo di Dipartimento/ Direzione		
C) Settore/Ufficio/Sede territoriale		
 D) Tipologia Stazione Appaltante pubblica/Amministrazione procedente
(barrare obbligatoriamente una delle tipologie a fianco riportate)		
E) Telefono Stazione Appaltante/Amministrazione procedente		
F) Fax Stazione Appaltante/Amministrazione procedente		
G) E-mail di struttura Stazione Appaltante/Amministrazione procedente		
H) E-mail PEC Stazione Appaltante/Amministrazione procedente		
I) Recapito Stazione Appaltante/Amministrazione procedente		
L) Cognome e nome del Dirigente/Responsabile del Settore/Ufficio/Sede		
M) Dati anagrafici del Dirigente/Responsabile del
Settore/Ufficio/Sede	Luogo e data di nascita		
	Codice Fiscale		

Ai fini del rilascio dell'utenza Stazione Appaltante pubblica/Amministrazione procedente per l'accesso alle funzioni di Sportello Unico Previdenziale, il sottoscritto Dirigente/Responsabile, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, dichiara quanto segue:

	1.  Amministrazione  dello Stato (struttura centrale o periferica)
2.   Ente pubblico territoriale 
3.   Ente pubblico non economico
4.   Organismo di diritto pubblico ai sensi dell’art.3 co.26 del D.Lgs.
163/2006 e s.m.i.
5.	Associazioni, unioni, consorzi, comunque denominati, costituiti dai soggetti di cui ai punti precedenti
6.   Impresa pubblica ai sensi dell’art.3 co.28 del D.Lgs. 163/2006 e 
s.m.i.

Il sottoscritto Dirigente/Responsabile, dichiara sotto la propria responsabilità la correttezza e la veridicità dei dati trasmessi con il presente modulo dichiarazioni. 

A tal fine, allega un proprio documento di riconoscimento in corso di validità ed il provvedimento di nomina/incarico a Dirigente/Responsabile del Settore/Ufficio/Sede. 

Allega altresì la documentazione (leggi, decreti ministeriali, provvedimenti di amministrazioni centrali, delibere amministrazioni locali, statuti e atti costitutivi, ecc.), comprovante l’appartenenza della stazione appaltante pubblica/amministrazione procedente ad una delle tipologie descritte nella sezione “D” della scheda.

Data ...................................	Firma ...........................................................

Informativa sul trattamento dei dati (D.Lgs. 196/2003)
Si comunica che tutti i dati raccolti attraverso la compilazione del presente modulo o da questo derivanti saranno trattati in osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), nonché dalla legge e dai regolamenti, al fine di svolgere le funzioni istituzionali in materia previdenziale ed assicurativa. Il trattamento dei dati avverrà, anche con l'utilizzo di sistemi elettronici, attraverso procedimenti strettamente correlati alle finalità per le quali sono stati raccolti e, per le medesime finalità e nei limiti necessari alla definizione  della pratica, potranno essere comunicati  ad altri soggetti pubblici, tra cui il Ministero del Lavoro, l’Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici e l'Agenzia delle Entrate sulla base di apposite convenzioni.