All’Area per l’Internazionalizzazione
Settore Accordi Internazionali
Palazzo Baleani
Corso Vittorio Emanuele II, 244
00186 Roma

Data……………
Oggetto: proposta nuovo Accordo Interuniversitario Internazionale, ai sensi delle Linee Guida 2012.
Ai fini della presentazione al Senato Accademico nella prossima seduta utile, 
Il/La sottoscritto/a		
Dipartimento di		
Facoltà di 		
•	Professore I/II fascia  
•	Ricercatore Confermato 
•	Ricercatore a TD (indicare data scadenza contratto)………………………………………..		
Contatti telefonici 		
e-mail		
con la presente istanza propone la stipula di:
•	un Accordo Quadro di Collaborazione culturale e scientifica (Accordo Quadro)
•	un Accordo di collaborazione culturale e scientifica in un Settore Specifico (Accordo Specifico)
con la seguente Istituzione:
*Denominazione:	
*Città/Paese:	
Nome del Rettore/Presidente:	
*Pubblica/privata:	
*Indirizzo Sede:	
Indirizzo di posta elettronica istituzionale:	
Contatti Uffici Relazioni Internazionali o equivalenti (eventuali riferimenti per la negoziazione dell’Accordo – indirizzi fisici e mail)		
Ranking internazionale (indicare fonte):	
*Sito web:	
Lingua ufficiale:	
*Informazioni sulla struttura (numero di facoltà, dipartimenti, offerta formativa…)		
Responsabile scientifico partner:	Nome:
Titolo/funzione/incarico:
Facoltà/Dipartimento:
e-mail:	
Varie ed eventuali:	
*[Le informazioni contrassegnate dall’asterisco sono obbligatorie]
Ai sensi delle Linee Guida 2012, dichiara la presenza dei seguenti requisiti:
A	Rapporto di collaborazione già esistente tra le due Istituzioni	(Breve relazione sulle azioni già avvenute con l’Università partner)

B	dimostrazione di un reciproco vantaggio	(Sintesi dei benefici per Sapienza e per gli studenti/ dottorandi/specializzandi/professori/ricercatori partecipanti ai Progetti derivanti dalla stipula dell’AQ)
	
C	programma di attività e sistema di valutazione delle stesse	(Breve relazione sulle azioni da svolgere con l’Università partner/ Aree o Linee di Ricerca; specificare se si intende successivamente attivare un Protocollo esecutivo, un Protocollo aggiuntivo o entrambi)

D	responsabile scientifico (da individuare esclusivamente tra il personale docente di ruolo delle due Istituzioni)	NB: compilare solo se diverso dal richiedente
Nome:
Titolo/funzione/incarico:
Facoltà/Dipartimento:
Telefono:
e-mail:	

Documenti allegati alla proposta di stipula:
1	Delibera consiliare (che approva la proposta dell’Accordo)	(sì/no)	
2	Lettera di interesse dell’Università partner, sottoscritta dal Rettore ovvero da autorità accademica o amministrativa competente (può essere sufficiente una mail)	(sì/no)	
3	Nel caso di Istituzione partner privata, documentazione che attesti il legale riconoscimento/accreditamento presso il Paese di appartenenza 	(sì/no)	
4	Accordo proposto dal Partner	(sì/no)	
5	Accordo pervenuto già firmato dal Partner	(sì/no)	
6	Altro		

Note:
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DATA	NOME	
	FIRMA