ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(rilasciata ai sensi dell’art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………
    (cognome) 				(nome)

nato/a a ………………………………………………..…….(…………..) il ……………..………
(comune di nascita) 		        (prov.)

residente a ………………………………….…………………….…………………… (…..…..….) 
                                                          (comune di residenza)                                    (prov.)

in via …………………………………………………………………….…………… n. ………..…
                           (indirizzo)

documento ………………..……………..……………………. n ………………………………..

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445

a fronte della fruizione del (barrare la casella interessata)

         permesso gravi e documentati  motivi                      		 permesso breve

dalle ore ………………………………………………….. alle ore …………………………..

DICHIARA

che lo/la stesso/a in data odierna si è recato/a

presso ……………………………………………………………………………………………
                                                          (denominazione struttura)

in ……………………………………………………………...…n. ………… cap. ………………
                                 (località e indirizzo)

indicazione del medico della struttura……………………………………………………………
								(nome e cognome medico)
per sottoporsi visita/terapia/prestazione specialistica/esami diagnostici 

dalle ore ……………………………………………alle ore ……………………………………

Si allega copia documento di identità

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         (luogo, data)                      					il/la dichiarante