MODULO richiesta rimborso WELFARE 2016

						Al Direttore dell’Area Organizzazione e Sviluppo

Il/la Sottoscritto/_______________________________ C.F.________________________
nato a ____________________________________________ (_____) il____/____/_____, residente a ____________________________________________ (_____) _ n° ________
in servizio presso la Struttura________________________________________________ Numero di Posizione___________Categoria______Area__________________________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000, 
dichiara che
•	il proprio ISEE è il seguente (allegare copia la cui conformità all’originale si dichiara ai sensi degli art. 19 e 47 del D.P.R. 445/2000)  €____________________________

•	il proprio nucleo familiare è così composto
									                 
Cognome e nome	 Parentela	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
6.		

e chiede il rimborso per massimo due delle seguenti tipologie

Tipologia	 Spesa in euro	
o	Terapie mediche o interventi chirurgici		
o	Acquisto di apparecchi protesici		
o	Acquisto di lenti e occhiali da vista		
o	Adesione al Piano Sanitario dedicato ai dipendenti Sapienza		
o	Frequenza per scuola di ogni ordine e grado / mensa dei figli		
o	Spese per libri scolastici e universitari dei figli		
o	Spese per attività sportive e ludico/ricreative dei figli		
o	Abbonamenti a mezzi di trasporto casa/lavoro		

Elenco ricevute allegate 
la cui conformità all’originale si dichiara ai sensi degli art. 19 e 47 del D.P.R. 445/2000

1.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Roma ________________________

In fede

Firma del dipendente

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