Alla	Ripartizione II - Personale

Oggetto:	Dichiarazione ai fini dell’applicazione dell’articolo 21-ter del decreto-legge n. 201/2011, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 214/2011.

Il/la sottoscritto/a ____________________________ nato/a a	
il __________________ residente in ________________________ Via 	
__________________________________ matricola __________________________________
codice fiscale	
tel. ________________________ Indirizzo e-mail	,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’

che prevede di percepire, in relazione all’anno _________, i seguenti importi lordi per retribuzioni/emolumenti/compensi corrisposti in relazione ad incarichi ulteriori e/o consulenze conferiti da amministrazioni pubbliche diverse da quella di appartenenza:

Soggetto conferente1	Natura dell’incarico/rapporto2	Data di conferimento	Importo lordo complessivo 
(anche presunto)	Importo riferito all’anno ________	

					

Il/la sottoscritto/a si impegna, nel caso in cui si verifichino variazioni della propria situazione sopra indicata, a darne immediata comunicazione alla Ripartizione II – Personale.
Dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente comunicazione è resa e che saranno pubblicati sul sito del soggetto conferente, secondo le modalità previste dalla citata normativa in materia di protezione dei dati personali.

	_________________________	Firma del dichiarante
	(luogo e data)
		_________________________

________________________
1 Indicare il soggetto conferente con il quale è in corso il rapporto (amministrazione/organismo) a carico del quale sono erogate al dichiarante le retribuzioni/emolumenti/compensi;
2 Indicare se si tratta di incarico o impiego di diritto privato o di natura pubblicistica.