UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA”

Richiesta di autorizzazione, ai sensi dell'art. 53 del D. Lgs 165/01 e s.m.i. e dell’art.6 della  Legge 240/10 e s.m.i., allo svolgimento degli incarichi extra-istituzionali da parte dei professori, ricercatori  anche a tempo determinato e assistenti del ruolo ad esaurimento, esclusi gli incarichi per  attività didattiche.

La presente richiesta dovrà essere presentata almeno 30 gg. prima dell’inizio dell’attività stessa e, cmq non oltre 7 giorni dalla comunicazione dell’incarico

L’attività non può in alcun modo avere luogo senza il rilascio della preventiva autorizzazione.
 
In presenza di incarichi conferiti precedentemente ad assunzione, trasferimento od opzione per il regime a tempo pieno, al fine del completamento dei medesimi e per verificare la compatibilità con il diverso regime, deve essere presentata nuova domanda.

Da compilare a cura del richiedente

     							 Al Rettore (se il richiedente è Preside di Facoltà)
   							 Al Preside della Facoltà di____________________
Cognome e nome: ............... ......................
Codice Fiscale: …………….
Qualifica ............................ ............................... Tempo  Pieno/Definito/Determinato:    ____________
SSD: _________
Dipartimento di  __________________________________

Ente che conferisce l'incarico: ............................................................................................
Tipologia:  
•	Ente Pubblico
•	Ente Privato   
•	Estero
Codice Fiscale/Partita IVA dell’Ente conferente _________________________________________
Sede Legale Ente: ______________________________________
Oggetto dell'incarico ........................... .......................................................
...........................................................…………………………………………………………..
Data inizio incarico: XX/XX/XXXX
Data fine incarico: XX/XX/XXXX

Importo lordo del compenso: _________________________________________ 
(nel caso non fosse stato ancora stabilito l'ammontare del compenso, il sottoscritto si impegna fin d’ora a comunicarlo all'amministrazione entro quindici giorni dalla formalizzazione del medesimo importo). 
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Il sottoscritto dichiara, ai sensi del “Regolamento per il rilascio delle autorizzazioni allo svolgimento di incarichi extra-istituzionali dei professori e ricercatori universitari”, che il presente incarico riveste carattere occasionale e che il suo svolgimento non ostacolerà in alcun modo il corretto adempimento degli obblighi istituzionali con riferimento anche al proprio impegno orario complessivo.

Tale incarico è altresì coerente con gli interessi disciplinari del sottoscritto.

Data
Firma

RIQUADRO OBBLIGATORIO PER I DOCENTI DI MATERIE CLINICHE

_________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara inoltre che il suddetto incarico  (spuntare la voce che interessa)

•	riguarda

•	NON riguarda

anche indirettamente attività assistenziali o di coordinamento assistenziale disciplinate dagli artt.15,
15bis, 15ter,15quarter e 15quinquies del D. Lgs 229/99 e s.m.i.
							                                      Firma

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Azienda di appartenenza   _________________________________ –    Direzione Generale

Vista l’istanza di cui sopra, si autorizza per quanto di competenza lo svolgimento dell’incarico connesso con l’attività extramuraria assistenziale, limitatamente alle attività sopra descritte e per il periodo indicato nella richiesta

Data                                 Prot. Direzione Generale/univ. n.
			Firma	

VISTO parere favorevole del Direttore del Dipartimento di ................................................................ prot. univ n. del ................ .

VISTO quanto sopra si attesta l'accoglimento della domanda 

•	si autorizza
•	NON si autorizza
ai sensi normativa vigente e del “Regolamento per il rilascio delle autorizzazioni allo svolgimento di incarichi extra-istituzionali dei professori e ricercatori universitari” dell' Università di Roma La Sapienza emanato con D.R.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

Data   Prot. Presidenza						    
         Il Rettore/Preside

Firma