Allegato A

				Al Direttore dell’Area Organizzazione e Sviluppo

OGGETTO: Richiesta di adesione a TeleLavoroSapienza 

Dati del dipendente 
Cognome ………………………………………………………………………………………………….
Nome ………………………………………………………………………………………………….
Nominativo del Responsabile di Struttura ………………………………………………………………………………………………….
Nominativo del Responsabile Amministrativo Delegato (ove presente) ………………………………………………………………………………………………….

Posizione ricoperta dall’interessato
Categoria ……………………………………………………………………………………..
Area ..………………………………………………………………………………………….
❐ Tempo pieno 
❐ Tempo parziale orizzontale   …………….  %

Motivazioni del dipendente (indicare la motivazione tra quelle sottoelencate)

❐ Disabilità psico-fisica del dipendente certificata dalla struttura pubblica competente;
❐ Assistenza ai parenti o affini entro il terzo grado e conviventi in situazioni di gravità psico-fisica accertata ai sensi dell’art. 4 comma 1 della legge 104/92;
❐ Organizzazione familiare con riferimento ad un figlio minore con età da 0 a 3 anni;
❐ Organizzazione familiare con riferimento ad un figlio minore con età da 4 a 8 anni;
❐ Organizzazione familiare con riferimento ad un figlio minore con età da 9 a 12 anni;
❐ Organizzazione familiare con riferimento alla situazione di genitore single;
❐ Distanza chilometrica tra casa e lavoro tra i 20 e i 50 Km;	
❐ Distanza chilometrica tra casa e lavoro tra 51 e 100 Km	;
❐ Distanza chilometrica tra casa e lavoro maggiore di 100 Km e comunque entro i confini della regione.

Motivazioni organizzative a cura del Responsabile di Struttura:

Ambiti di attività da svolgere in telelavoro
(indicare se le principali attività saranno svolte interamente/parzialmente online)
									                 on line
1.	❐	
2.	❐	
3.	❐	
4.	❐	

Grado di telelavorabilità — I parametri considerati utili a stabilire se un’attività sia caratterizzata da un livello più o meno alto di telelavorabilità sono 5.
In base a tali parametri determinare il livello di compatibilità secondo la seguente scala di misurazione per stabilire il grado di telelavorabilità.
Il valore del grado di telelavorabilità di un’attività sarà compreso tra un minimo di 0 e un massimo di 10 (0 < TLV < 10) e sarà il risultato della sommatoria dei valori attribuiti a tutti i 5 parametri 
TLV = 1x + 2y +3w + 4z + 5j

1.	creazione, elaborazione e trasmissione di informazioni
0 = per niente – il tipo di lavoro del telelavoratore non si avvale dell’utilizzo dell’ICT
1 = abbastanza – il tipo di lavoro si basa parzialmente sull’utilizzo dell’ICT
2.	= molto – il tipo di lavoro si basa sull’utilizzo solo dell’ICT
2.	contatto personale diretto, con l’utenza oppure contatto telematico
0  = personale – il tipo di lavoro richiede un contatto personale diretto con l’utenza
1.	= telematico – il tipo di lavoro può essere svolto in modalità telematica con l’utenza
3.	incontri e riunioni frequenti
0 = molto – il tipo di lavoro richiede riunioni frequenti con i colleghi
1 = poco – il tipo di lavoro richiede riunioni sporadiche con i colleghi
2.	= per niente – il tipo di lavoro non richiede riunioni con i colleghi
4.	impatto interstrutturale e interfunzionale
0 = alto – il tipo di lavoro del telelavoratore è interconnesso con i processi/funzioni di altri uffici  
1 = medio –  il tipo di lavoro del telelavoratore è poco interconnesso con i processi/funzioni di altri uffici  
2 = nessuno – il tipo di lavoro del telelavoratore non è interconnesso con i processi/funzioni di altri uffici  
5.	prestazione chiaramente definita e misurabile 
1 = poco definita/misurabile – l’attività è poco dettagliata e dalle finalità non determinabili e non può essere agevolmente misurabile (ad es.: n. dati, n. utenti, n. verbali, n. elaborazioni  etc.) 
2 = sufficientemente definita/misurabile – l’attività è abbastanza dettagliata e determinabile per poter, almeno in parte, essere misurabile 
3 = ben definita/misurabile – l’attività è ben dettagliata e dalle finalità determinabili e può essere misurabile.

Attività	creazione, elaborazione e trasmissione di informazioni	contatto personale diretto, con l’utenza/ contatto telematico	incontri e riunioni frequenti	impatto interstrutturale e interfunzionale	prestazione chiaramente definita e misurabile	
Scala	0=per niente
1=abbastanza
2=molto	0=personale
1= telematico	0 = molto
1 = poco
2 = per niente	0= alto
1= medio
2 = nessuno	1=poco definita/misurabile
2=sufficientemente
definita/misurabile
3=ben definita/misurabile	
1.						
2.						
3.						
4.						
  5.						
totale						

Sistemi di supporto necessari (barrare con una crocetta le voci d’interesse)

❐ Hardware postazione fissa
❐ Stazione mobile con tastiera e mouse indipendenti
❐ Stampante
❐ Scanner
❐ Software Microsoft Office
❐ Internet
❐ Posta elettronica specifica del servizio
❐ Cartelle condivise
❐ Servizi specifici di networking
❐ Altro

Orario della prestazione settimanale e giorno/i di rientro 
ORARIO 	Dalle ore…alle ore	In telelavoro	In ufficio	
lunedì				
martedì				
mercoledì				
giovedì				
venerdì				

Reperibilità giornaliera concordata	dalle ore…..	alle ore……	

Recapito telefonico 	fisso ……	cellulare…	

Corsi di formazione richiesti per effettuare il telelavoro	

Durata attività in telelavoro 

❐ Semestrale
❐ Annuale

Costi e benefici della richiesta di telelavoro
	Descrizione	
Vantaggi		
Svantaggi		

Planning
Voce COAN	Denominazione	Costo	

			

			
totale			

Variazioni organizzative (se necessarie)
	
2.	
3.	
4.	

Roma ________________________

Firma del Responsabile di Struttura    
  
___________________________________________              

Firma del dipendente

__________________________________________              

Firma del Responsabile Amministrativo Delegato

 __________________________________________