CERTIFICATO DELLE ATTIVITA’ SVOLTE EXTRA RETE FORMATIVA 
a.a. 20…../….. 
 
NOME DELLA AZIENDA/UNIVERSITA’ 
OSPITANTE 	 	

SI ATTESTA CHE 

[nome e  cognome medico in formazione specialistica]………………………..……………………………….
Iscritto alla Scuola di Specializzazione in ………………………………………..……………………………….. Sapienza, Università di Roma, ha completato il periodo di attività extra rete formativa in coerenza con il programma descritto nell’ accordo per l’attività fuori rete formativa approvato dal Consiglio della Scuola di appartenenza
 
Con il seguente risultato (valutazione complessiva del periodo): 
 
	 molto buono; 	 buono; 	 sufficiente 	 insufficiente 
 
Durata complessiva del periodo extra rete formativa:………  
 
[Fornire una motivazione per la valutazione dell’attività formative] 
……………………………………………………………………………………………………………………………
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[nome e cognome  tutor] …………………………..…………… 

Data: ….../…../…....        Firma  __________________   

[nome e cognome  Dirigente Responsabile] …………………………..…………… 

Data: ….../…../…....        Firma  __________________