Allegato 2

						Al/Alla Responsabile di Struttura

OGGETTO: Istanza di lavoro agile 

Struttura di appartenenza: 

………………………………………………………………………………………………….

Dati del/della dipendente

Cognome 

………………………………………………………………………………………………….

Nome 

………………………………………………………………………………………………….

Posizione ricoperta dall’interessato

Categoria ……………………………………………………………………………………..

Area ..………………………………………………………………………………………….

❐ Tempo pieno 
❐ Tempo parziale verticale o misto   …………….  % (da valutare per la riduzione proporzionale delle giornate lavorative in modalità agile da autorizzare)

Il/La dipendente dichiara di aver visionato e compreso il Regolamento sullo svolgimento della prestazione lavorativa in modalità agile e la relativa Circolare di attuazione, nel cui rispetto formula la presente istanza. 

Giornate di lavoro agile:
Il/La dipendente chiede:
❐ di poter eseguire la prestazione lavorativa in modalità agile per n. ………. (max 6) giornate mensili;
❐ di essere autorizzato/a a svolgere la prestazione lavorativa in modalità agile fino ad un massimo di 8 giorni lavorativi su base mensile e, a tal fine, dichiara: 
❐ di avere figli minori fino al 16° anno di età; 
❐ di essere domiciliato/a fuori dal Comune ove ha sede la Struttura di assegnazione, a non meno di 30 km di distanza e in particolare presso il Comune di _____________, in via _________________________. 

La prestazione lavorativa sarà eseguita mensilmente in modalità agile nelle seguenti giornate: 

prima settimana:   		□ LUN   -   □ MAR   -   □ MER   -   □ GIO   -   □ VEN 
seconda settimana:   		□ LUN   -   □ MAR   -   □ MER   -   □ GIO   -   □ VEN
terza settimana:   		□ LUN   -   □ MAR   -   □ MER   -   □ GIO   -   □ VEN
quarta settimana:  		□ LUN   -   □ MAR   -   □ MER   -   □ GIO   -   □ VEN

Indicazione del luogo della prestazione lavorativa in modalità agile:
Il/La Dipendente chiede di poter eseguire la prestazione lavorativa in modalità agile (indicare un solo luogo di lavoro, sono esclusi luoghi in ambienti aperti o parzialmente aperti)
❐ presso la propria residenza sita in …………………………………………………….
❐ presso il proprio domicilio sito in …………………………………………………….
❐ presso altro luogo idoneo, sulla base di quanto previsto dall’ “Informativa sulla salute e sicurezza nel lavoro agile ai sensi dell’art. 22, comma 1, l. 81/2017” (di seguito denominata “informativa”), nella disponibilità del/della dipendente (dimora), sito in …………………………………………….
Il/La Dipendente dichiara:
•	di aver letto i contenuti dell’”informativa”;
•	che il luogo/i luoghi sopra indicati rispondono integralmente ai requisiti previsti dalla suddetta “informativa”;
•	di attenersi pedissequamente a ciascuna delle prescrizioni contenute nell’”informativa”.

Il/La dipendente, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni false o mendaci ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, dichiara, sotto la propria responsabilità, che per la presente richiesta di esecuzione del rapporto di lavoro in modalità agile
❐ non ricorre alcuna delle ipotesi di priorità previste all’articolo 4 del Regolamento sullo svolgimento della prestazione lavorativa in modalità agile; 

❐ ricorre una delle seguenti ipotesi di priorità, previste all’articolo 4, comma 3, del Regolamento: 
❐ la richiesta è formulata da lavoratrice nei tre anni successivi alla conclusione del periodo di congedo di maternità previsto dall'articolo 16 del Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità, di cui al decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151;
❐ la richiesta è formulata da lavoratore/trice con figli in condizioni di disabilità ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104;

❐ ricorre una delle seguenti ipotesi di priorità, previste all’articolo 4, comma 4, del Regolamento: 
❐ la richiesta è formulata da dipendente che si trova in condizioni di particolare necessità, non coperte da altre misure (specificare)  --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------; 
❐ la richiesta è formulata da dipendente con patologie gravi certificate da un medico del Servizio Sanitario Nazionale rientranti nelle fattispecie di cui all’art. 2, comma 1, lett. c), lett. d) punti 1. e 2., del D.M. 278/2000 o in possesso di verbale ai sensi della Legge 104/92;
❐ la richiesta è formulata da dipendente che appartiene a categorie protette ai sensi della Legge 68/99;
❐ (solo nel caso in cui perdurino rischi correlati alla pandemia da Codiv-19) la richiesta è formulata da soggetto affetto da patologie che lo rendono maggiormente esposto al contagio, da soggetto in situazioni fisiologiche particolari (es.: stato di gravidanza) o definite a rischio, da soggetto convivente con familiari affetti da patologie che li rendono maggiormente esposti al contagio oppure da soggetto su cui grava la cura dei figli, in età scolare, fino alla scuola secondaria di primo grado, per i periodi di chiusura della scuola o di quarantena degli stessi. 

Roma, ________________________

                   Firma del/della dipendente

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Nulla-osta del/della titolare di posizione organizzativa del/della dipendente, ove presente e non coincidente con il/la Responsabile di Struttura

Il/la sottoscritto/a …………………………………………. in qualità di ……………………………….(indicare se Capo Ufficio, Capo Settore ecc. ), in servizio presso …………………………………………, dichiara che nulla-osta alla presente istanza di attivazione del lavoro agile.  

        _________________________________
                                Firma