Allegato A
Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
protocollosapienza@cert.uniroma1.it

..l.. sottoscritt.. …………………………………………., nat.. a ………………………………… (prov.di .…), il ………………… e residente in …………………………………….. (prov.di .…), cap ………, via ……………………………………………………….. n. ……, chiede di essere ammess.. a partecipare alla procedura selettiva di chiamata, ai sensi dell’art. 18, comma 1, della Legge n. 240/2010 per n. … post.. di Professore di ruolo di II fascia presso il Dipartimento di ………………………., Facoltà di ……………………… Settore Scientifico-disciplinare ………………, Settore concorsuale …………………. di cui al bando emanato con D.R. n. …………. con avviso pubblicato sulla G.U. – IV serie speciale n. ……… in data ……………, codice concorso ………………………………………………..
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità:
1) codice fiscale: ……………………………........;
2) di essere in possesso della seguente cittadinanza: ……………………………..;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ……………………………… ovvero di godere dei diritti civili e politici nella Stato di appartenenza o provenienza;
4) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso ;
5) che l’attuale posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente: ……………………………………;
6) di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili della Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
7) di avere un’adeguata conoscenza della lingua italiana;
8) di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento o alla struttura che effettua la chiamata, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
9) di eleggere quale recapito, agli effetti della presente procedura selettiva:
Via ............................ n. ................, C.A.P. ………………….., città ……………………………… (prov. ………..), telefono ..............................................., riservandosi di comunicare tempestivamente a codesta Università ogni eventuale variazione del recapito medesimo;
10) di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla presente procedura selettiva al seguente indirizzo di posta elettronica certificata, senza che l’Università “La Sapienza” abbia altro obbligo di avviso: ………………………………………………………………….……;
11) di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti previsti per la partecipazione alla presente procedura selettiva:
•	Abilitazione Scientifica Nazionale per la ……….. fascia, SC ………., conseguita nell’anno ………;
•	Idoneità per la ……….. fascia, SSD ………….., conseguita ai sensi della Legge n. 210/1998 nella procedura di valutazione comparativa bandita dall’Università di ………………… per n. …… post… di professore di ….. fascia presso la Facoltà di ………………………………, SSD …………………….. (D.R. di indizione della procedura di valutazione comparativa n. …… del ………………; D.R. di approvazione degli atti concorsuali n. …………… del …………………..);
•	Professore di seconda fascia in servizio presso l’Università di ………………………, Dipartimento di ……………………, SC …………………….., SSD ……………………… (D.R. di nomina n. ……………………….. del …………………);
•	Studioso stabilmente impegnato all'estero in attività di ricerca o insegnamento a livello universitario in posizioni di livello pari a quelle oggetto del bando, sulla base delle tabelle di corrispondenza tra posizioni accademiche italiane ed estere di cui al D.M. 1° settembre 2016, n. 662: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
12) di essere in possesso degli altri requisiti previsti dal bando per la partecipazione alla presente procedura selettiva.

Il sottoscritto allega alla domanda:
1) fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità (firmata e in formato PDF);
2) curriculum vitae scientifico professionale (Allegato “B” datato, firmato e in formato PDF);
3) dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o dell’atto di notorietà (Allegato “C”), ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, attestante il possesso di tutti i titoli riportati nel curriculum vitae;
4) elenco dei titoli ed elenco numerato delle pubblicazioni presentati (datato, firmato e in formato PDF);
5) titoli e pubblicazioni ritenuti utili ai fini della valutazione scientifico-didattica (rispettando il numero massimo e l’arco temporale delle pubblicazioni selezionabili indicato nel bando e in formato PDF); 
6) una versione del curriculum vitae, priva di dati di cui non è opportuna la pubblicazione (dati anagrafici, codice fiscale, numero di telefono, indirizzo mail, residenza anagrafica), redatta in modo da garantire la conformità del medesimo a quanto prescritto dall’art. 4 del Codice in materia di protezione dei dati personali e dall’art. 26 del D. Lgs. 14 marzo 2013, n. 33, al fine della pubblicazione, e contrassegnata per la destinazione “ai fini della pubblicazione”.
..l.. sottoscritt… esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente domanda possano essere trattati nel rispetto del regolamento europeo n. 679/2016 e del D.Lgs. n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla procedura concorsuale e all’eventuale procedimento di assunzione in servizio.

Luogo e data ………………………. 

Firma ……………………..……………………………..
(non soggetta ad autentica ai sensi dell'art. 39 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)