Allegato A
Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
protocollosapienza@cert.uniroma1.it

..l.. sottoscritt.. …………………………………………. nat.. a ………………………………… (prov.di .…) il ………………… e residente in …………………………………….. (prov.di .…) C.A.P. ……… via ……………………………………………………….. n. ……, chiede di essere ammess.. a partecipare alla procedura selettiva di chiamata per n. … post .. di Ricercatore a tempo determinato in tenure track (RTT) presso il Dipartimento di ………………………., Facoltà di ……………………… per il Settore concorsuale/Gruppo scientifico-disciplinare …………………., Settore scientifico-disciplinare ………………, di cui al bando emanato con D.R. n. …………. con avviso pubblicato sulla G.U. – IV serie speciale n. ……… in data ……………, codice concorso …………………………………………………….
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità:
1)	codice fiscale: ……………………………........;
2)	di essere in possesso della seguente cittadinanza: ……………………………..;
3)	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ……………………………… ovvero di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza;
4)	di non avere riportato condanne penali con sentenza passata in giudicato, di non avere in corso procedimenti penali, né procedimenti amministrativi per l'applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, nonché precedenti penali a proprio carico iscrivibili nel casellario giudiziale, ai sensi dell'articolo 3 del decreto del Presidente della Repubblica 14 novembre 2002, n. 313;
5)	che l’attuale posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente: ……………………………………;
6)	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento o dichiarato decaduto da un impiego pubblico ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili della Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3 per aver conseguito la nomina o l'assunzione mediante la produzione di documenti falsi o viziati da nullità insanabile, ovvero licenziato ai sensi della vigente normativa di legge o contrattuale;
7)	di avere un’adeguata conoscenza della lingua italiana;
8)	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento o alla Struttura che ha deliberato la proposta di attivazione del contratto o che effettua la chiamata o con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
9)	di non essere stato/a assunto/a a tempo indeterminato come professore universitario di prima o di seconda fascia o come ricercatore, ancorché cessato/a dal servizio alla data di scadenza del termine utile per la presentazione delle domande di partecipazione alla procedura;
10)	di non aver già usufruito, per almeno un triennio, dei contratti per Ricercatore a tempo determinato in tenure track (RTT), di cui al novellato articolo 24, comma 3, della Legge n. 240/2010;
11)	di eleggere quale recapito, agli effetti del presente bando di selezione: Via ............................ n. ................ C.A.P. ………………….., città ……………………………… (prov. ………..) telefono ............................................... riservandosi di comunicare tempestivamente a codesta Università ogni eventuale variazione del recapito medesimo;
12)	di voler ricevere ogni comunicazione, ivi compresa la convocazione per il colloquio, al seguente indirizzo di posta elettronica certificata, senza che l’Università “La Sapienza” abbia altro obbligo di avviso: ………………………………………………………………….……;
13)	di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti per la partecipazione alla presente procedura selettiva:
a)	Titolo di dottore di ricerca [ovvero (solo se indicato nel bando) diploma di specializzazione] in ……………………………….. conseguito in data ……..………………… presso ……………………………………;
b)	Titolarità di contratti da ricercatore a tempo determinato di tipologia A, assegni di ricerca: 
-	contratto da ricercatore a tempo determinato di tipologia A stipulato ai sensi del previgente articolo 24, comma 3, lett. a) della legge 30 dicembre 2010, n. 240, presso …………………………………. dal ……………..…. al ……………………….; 
-	assegno di ricerca conferito ai sensi del previgente articolo 22 della legge 30 dicembre 2010, n. 240  presso ……………………….. dal ……………………….. al …………………………………; 
c)	Frequenza corsi di dottorato di ricerca o svolgimento attività di ricerca sulla base di formale attribuzione di incarichi, escluse le attività a titolo gratuito, presso università o istituti di ricerca, italiani o stranieri, diversi dall’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”: 
-	Frequenza corsi dottorato di ricerca in …………………………….. presso …………………………………. dal ……………..…. al ……………………….; 
-	Svolgimento attività di ricerca in qualità di ……………………………………… presso ……………………….. dal ……………………….. al …………………………………; 

..l.. sottoscritt.. allega alla domanda:
1)	fotocopia, firmata e in formato pdf, di un documento di riconoscimento in corso di validità;
2)	curriculum vitae scientifico professionale datato, firmato e in formato pdf (Allegato “B”);
3)	dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o dell’atto di notorietà, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, datata, firmata e in formato pdf, attestante il possesso di tutti i titoli riportati nella domanda di partecipazione e nel curriculum vitae e degli indicatori relativi alla propria produzione scientifica complessiva (Allegato “C”);
4)	copia del provvedimento di riconoscimento ai fini accademici (equipollenza) o del provvedimento di riconoscimento non accademico (equivalenza) o della domanda di riconoscimento non accademico (equivalenza) del titolo di dottore di ricerca o del diploma di specializzazione medica richiesto per l’ammissione alla selezione;
5)	elenco dei titoli presentati datato, firmato e in formato pdf;
6)	elenco numerato, datato, firmato e in formato pdf, delle pubblicazioni più significative sottoposte alla valutazione della Commissione giudicatrice;
7)	titoli ritenuti utili ai fini della valutazione scientifico-didattica;
8)	pubblicazioni più significative sottoposte alla valutazione della Commissione giudicatrice, nel rispetto del numero massimo e dell’arco temporale indicato nell’art. 1 del Bando per la specifica procedura selettiva per la quale è presentata la presente domanda di partecipazione e in formato pdf;
9)	una versione del curriculum vitae, priva di dati di cui non è opportuna la pubblicazione (dati anagrafici, codice fiscale, numero di telefono, indirizzo mail, residenza anagrafica), redatta in modo da garantire la conformità del medesimo a quanto prescritto dall’art. 4 del Codice in materia di protezione dei dati personali e dall’art. 26 del D. Lgs. 14 marzo 2013, n. 33, al fine della pubblicazione, e contrassegnata per la destinazione “ai fini della pubblicazione”.
..l.. sottoscritt… esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente domanda possano essere trattati nel rispetto del Regolamento U.E. n. 679/2016 e del D.Lgs. n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla procedura concorsuale e all’eventuale stipula e gestione del contratto di lavoro.
Luogo e data ………………………. 

Firma ……………………..……………………………..
(non soggetta ad autentica ai sensi dell'art. 39 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)