Oggetto: COMUNICAZIONE INFORTUNIO NON SUL LAVORO ASCRIVIBILE A 
              RESPONSABILITA' DI TERZI

   INFORTUNIO IN ITINERE (tragitto casa-lavoro e viceversa) ASCRIVIBILE A RESPONSABILITA 
      DI TERZI
           
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________, il __________________________________
(cod. fiscale_____________________________________________________________________)
residente in  _____________________________________________________________________
via  ____________________________________________________________________________
in servizio presso _________________________________________________________________
categoria ______________	
con rapporto di lavoro 	 indeterminato	 determinato 
a tempo:	 pieno 			 part-time - __________ ore settimanali 
COMUNICA (compilare la parte di interesse):
L’incidente si è verificato
Il giorno ____________________________ 	alle ore ________________
indirizzo (luogo dell’infortunio): 	

 in itinere mentre si recava dal luogo di abitazione al luogo di lavoro
 in itinere mentre si recava dal luogo di lavoro a quello di abitazione
 in itinere durante la pausa pranzo

L’incidente si è verificato mentre si spostava:

 a piedi	 su mezzo di trasporto pubblico	 su mezzo di trasporto privato
 su mezzo di trasporto aziendale

con le seguenti modalità (descrizione dell’incidente):	

	

Dati conducente controparte (nome e cognome – indirizzo – eventuale recapito telefonico):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dati proprietario automezzo controparte (nome e cognome–indirizzo–eventuale recapito telefonico) compilare solo se diverso dal conducente:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Eventuali testimoni (nome e cognome – indirizzo – recapito telefonico):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Organi di pubblica sicurezza (Carabinieri – Polizia – Vigili Urbani ecc.), se intervenuti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dati automezzo controparte   ________________________________________________________
Targa		
Marca e tipo		
Assicurazione automezzo controparte (indicare anche Agenzia e n. di polizza – periodo di validità):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PERIODO DI ASSENZA MALATTIA PER INFORTUNIO IN ITINERE
Periodo dal  ____________________________ 	al  _________________________
Periodo dal  ____________________________ 	al  _________________________

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________ 
si impegna inoltre a trasmettere eventuale ulteriore documentazione ad integrazione della pratica, funzionali alla procedura di rivalsa da parte dell’Amministrazione.

Roma, _______________________
	_________________________________
	(Firma)