Allegato B       
                                                                                       All’Area Organizzazione e Sviluppo

Oggetto: COMUNICAZIONE INFORTUNIO NON SUL LAVORO ASCRIVIBILE A 
              RESPONSABILITA' DI TERZI

   INFORTUNIO RICONDUCIBILE A DANNI CAUSATI DA RESPONSABILITA’ DI TERZI
       (lesioni riportate in conseguenza di un sinistro stradale, aggressione fisica, danno arrecato da 
      animali o cose ecc.)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________, il __________________________________
(cod. fiscale_____________________________________________________________________)
residente in  _____________________________________________________________________
via  ____________________________________________________________________________
in servizio presso _________________________________________________________________
categoria ______________	
con rapporto di lavoro 	 indeterminato	 determinato 
a tempo:	 pieno 			 part-time - __________ ore settimanali 
COMUNICA (compilare la parte di interesse):

L’incidente si è verificato
Il giorno ____________________________ 	alle ore ________________
indirizzo (luogo dell’infortunio): 	

	

con le seguenti modalità (descrizione dell’incidente):	

	

NEL CASO DI INCIDENTE STRADALE (tamponamento, investimento ecc.)

Dati conducente controparte (nome e cognome – indirizzo – eventuale recapito telefonico):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dati proprietario automezzo controparte (nome e cognome – indirizzo – eventuale recapito telefonico) compilare solo se diverso dal conducente:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Eventuali testimoni (nome e cognome – indirizzo – recapito telefonico):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Organi di pubblica sicurezza (Carabinieri – Polizia – Vigili Urbani ecc.), se intervenuti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dati automezzo controparte _________________________________________________________
Targa               		
Marca e tipo		
Assicurazione automezzo controparte (indicare anche Agenzia e n. di polizza – periodo di validità):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PERIODO ASSENZA MALATTIA PER INFORTUNIO RICONDUCIBILE A DANNI CAUSATI DA RESPONSABILITA’ DI TERZI 
Periodo dal  ____________________________ 	al  _________________________
Periodo dal  ____________________________ 	al  _________________________

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________ 
si impegna inoltre a trasmettere eventuale ulteriore documentazione ad integrazione della pratica, funzionali alla procedura di rivalsa da parte dell’Amministrazione.

Roma, ______________________________ 
         	_________________________________
	(Firma)