Alla Direttrice dell’Area 
Organizzazione e Sviluppo
								SEDE

OGGETTO: Richiesta Congedi parentali per i genitori di figli conviventi (art. 9 del decreto legge 21 ottobre 2021, n. 146)

Il/La sottocritto/a ……………………………………………………………Matricola ……………... 
in servizio presso ...................................................................................................................... 
in qualità di genitore convivente del figlio, nato il …………………………………...

CHIEDE
     (barrare la casistica di riferimento)

•	di essere collocato/a, in qualità di genitore convivente di figlio minore di anni 14, in congedo straordinario al 50% della retribuzione nei seguenti giorni e/o periodi: ………………….………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	di essere collocato/a, in qualità di genitore convivente di figlio con disabilità in condizioni di gravità accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge n. 104/92, in congedo straordinario al 50% della retribuzione nei seguenti giorni e/o periodi: …………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	di essere collocato/a, in qualità di genitore convivente di figlio di età compresa tra i 14 e i 16 anni, in congedo straordinario senza retribuzione nei seguenti giorni e/o periodi: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000

DICHIARA

1)	Che per il figlio (barrare la casistica di riferimento)

•	con Atto del………………. è stata disposta la quarantena dal Dipartimento di prevenzione della ASL territorialmente competente a seguito di contatto ovunque avvenuto dal…………………. al……………………;
•	è stata disposta la sospensione dell'attività didattica o educativa in presenza dal ………..……;
•	è in corso l’isolamento per infezione da SARS Covid-19 dal …………….;
•	è stata disposta la chiusura del centro diurno a carattere assistenziale dal ………….;

2)	Che l’altro genitore per i medesimi giorni e/o periodi non usufruisce del congedo straordinario ai sensi dell’art. 9, commi 1 e 4 del decreto legge 21 ottobre 2021, n. 146;

3)	Che l’altro genitore non è sospeso dal lavoro;

4)	Che l’altro genitore svolge attività lavorativa.

Roma ________________________                             

Firma del/della dipendente

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Si autorizza

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Firma e timbro del Responsabile