Al Direttore
Area Organizzazione e Sviluppo
Sede

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ matr.______________
consapevole delle conseguenze penali previste dalla legge qualora siano rese dichiarazioni mendaci ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art. 75 D.P.R. n. 445/2000),
in relazione alla richiesta di permessi di cui all’art. 33 co. 3 della legge 104/1992, formulata sul sistema di gestione informatica delle presenze “Startweb” per l’assistenza al parente disabile Sig./Sig.ra ___________________________________ nei seguenti giorni _____________________________________________
DICHIARA
che tutti gli altri soggetti autorizzati a fruire di tali permessi, nel corso del mese per il quale si richiede la fruizione, non li hanno utilizzati ovvero li hanno utilizzati in misura compatibile con la suddetta richiesta.
Giorni/ore fruiti da altri familiari autorizzati
Cognome Nome	Data di fruizione del permesso (giorni)	Data di fruizione del permesso (ore)	Numero ore fruite	

				

Roma, ______________________ 
Firma __________________________________

Si allega copia fotostatica di un documento di identità. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio (art. 38 del D.P.R. 445/2000).

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

(Regolamento UE 2016/679 e D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii.)

1-	Soggetti del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali forniti nella presente dichiarazione è Sapienza Università di Roma, nella persona del legale rappresentante, Rettore pro-tempore. Per contatti: protocollosapienza@cert.uniroma1.it Il titolare del trattamento dei dati ha nominato un Responsabile della protezione dei dati, contattabile ai seguenti recapiti: responsabileprotezionedati@uniroma1.it; rpd@cert.uniroma1.it.
2-	Finalità e modalità del trattamento
Il Settore Gestione presenze e servizi di supporto all’organizzazione provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ed in maniera non eccedente ai fini dello svolgimento delle finalità istituzionali volte ad autorizzare il dipendente alla corretta fruizione dei permessi di cui all’art. 33 co. 3 della legge 104/1992.
3-	Base giuridica del trattamento
Il trattamento avviene ai sensi del Regolamento UE 2016/679 sulla Protezione dei Dati personali (“GDPR”), art 6 lett c) ed e), ed ai sensi delle vigenti normative nazionali in tema di protezione dei dati personali, D.lgs. n. 196/2003 come modificato dal D.lgs. 101/2018, recante disposizioni per l’adeguamento dell’ordinamento nazionale al Regolamento europeo nonché degli obblighi di legge connessi alle rilevazioni delle presenze e delle assenze del personale dipendente di pubbliche amministrazioni e alla fruizione dei permessi di cui all’art. 33 co. 3 della legge 104/1992.
4-	Consenso e conseguenze dell’eventuale rifiuto
I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica.
5-	Categorie di destinatari
I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale, sempre riferiti alla corretta fruizione dei permessi di cui alla L. 104/1992 art. 33 co. 3 o qualora spettanti cumulativamente anche ad altro soggetto, dipendente di diversa p.a.
6-	Conservazione dei dati
I dati raccolti saranno conservati per i tempi stabiliti dalla normativa vigente (e comunque fino a un massimo di 10 anni dalla cessazione del rapporto).
7-	Diritti dell’interessato
Si informa che l’interessato potrà chiedere al titolare del trattamento dei dati, ricorrendone le condizioni, l’accesso ai dati personali ai sensi dell’art. 15 del Regolamento UE 2016/769 , la rettifica degli stessi ai sensi dell’art. 16 del medesimo Regolamento, la cancellazione degli stessi ai sensi dell’art. 17 del Regolamento o la limitazione del trattamento ai sensi dell’art. 18 del Regolamento, ovvero potrà opporsi al loro trattamento ai sensi dell’art. 21 del Regolamento, oltre a poter esercitare il diritto alla portabilità dei dati ai sensi dell’art. 20 del Regolamento.
In caso di violazione delle disposizioni del Regolamento, l’interessato potrà proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

Roma, lì ________________________   
                                                                                             Per presa visione, il/la dichiarante

                                                                                             ___________________________