Al Tribunale di GROSSETO

Domanda di ammissione allo stage formativo ai sensi dell'art. 73 del D.L. 69/2013, conv. con legge 9 agosto 2013, n. 98

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________ 
nato/a il: ____ /_____/________ a __________________________________________ prov. _____ 
residente a _______________________________________________________________________ via __________________________________________________________ n. ______cap ________ 
domicilio (non indicare se coincidente all'indirizzo di residenza) _____________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
Codice fiscale: _________________________________ 
Documento d'identità (specif. tipo e numero):____________________________________________ 
Recapito telefonico _____________________________ - _______________________________ 
Indirizzo e-mail ____________________________________________________________________ 
DICHIARA 
1. Di aver conseguito, nell'anno ____________ presso l'Università degli studi di _____________________________________________________ la laurea in giurisprudenza, all'esito di un corso di durata almeno quadriennale con votazione di ____________________; 
2. Di non avere compiuto i trenta anni di età; 
3. Di possedere i requisiti di onorabilità, ovvero, di non aver mai riportato condanne per delitti non colposi o a pena detentiva per contravvenzioni e non essere mai stato sottoposto a misure di prevenzione e di sicurezza; 
4. Di aver conseguito una media di 27/30 negli esami di: diritto costituzionale – diritto privato –procedura civile – diritto commerciale – diritto penale – procedura penale – diritto del lavoro –diritto amministrativo. 

Di aver sostenuto e superato i seguenti esami con la votazione* di: 
 Diritto costituzionale ............................ 
 Diritto privato ....................................... 
 Procedura civile .................................... 
 Diritto commerciale ............................ 
 Diritto penale ............................................ 
 Procedura penale ..................................... 
 Diritto del lavoro ...................................... 
 Diritto amministrativo ................................ 

*(se la votazione è pari a 30/30, indicare se si ha ottenuto la lode) 
5. Di essere a conoscenza che lo svolgimento dello stage di formazione teorico-pratica non dà diritto ad alcun compenso o trattamento previdenziale o assicurativo da parte della pubblica amministrazione e non comporta la costituzione di alcun rapporto di lavoro subordinato o autonomo; 
6. Di rispettare l'obbligo di riservatezza e astensione in relazione alle informazioni e nozioni acquisite durante il periodo di formazione.  
CHIEDE 
Di poter essere ammesso al tirocinio formativo di diciotto mesi, presso* ____________________ 
________________________________________ previsto dal DL 69/2013, conv. in legge 98/2013. 
*Indicare l'Ufficio 

(contrassegnare tutte le voci interessate con una "X"): 
Al tal fine, indica la preferenza tra i settori di possibile assegnazione 
q Settore penale 
q Settore civile 
q Nessun a preferenza particolare 

Si invita il candidato ad indicare se ha presentato domanda di Tirocinio formativo anche presso altri Uffici Giudiziari: 
q Si (presso - _______________________________________________________________) 
q No 

Si invita il candidato ad indicare se svolge / ha svolto il Dottorato di Ricerca: 
q No 
q Si in corso 
q Si, titolo conseguito 

Si invita il candidato ad indicare se collabora / ha collaborato con l'Università: 
q No 
q Si, attualmente. 
q Si, in passato. 

Si invita il candidato ad indicare se partecipa / ha partecipato ad altri corsi di perfezionamento in materie giuridiche successivi alla laurea. 
q No 
q Si, attualmente. 
q Si, in passato. 

Si invita il candidato ad indicare se è abilitato al patrocinio legale o l'abilitazione all'esercizio della professione di avvocato: 
q No 
q Si _________________________________________________________________________ 

(indicare se patrocinio legale o abilitazione all'esercizio della professione di avvocato) 
q con delibera del Consiglio dell'ordine di __________________________________________ resa in data ____ /_____/________ 

Si invita il candidato ad indicare se è iscritto / ha svolto la Pratica Forense: 
q No 
q Si, attualmente. 
q Si, in passato. 

_________________________________________________________________________ 
(Indicare sotto quale Ordine si svolge / ha svolto la pratica forense) 
_________________________________________________________________________ 
(Indicare presso quale studio legale si svolge / ha svolto la pratica forense) 
Si invita il candidato ad indicare se ha superato con approvazione l'esame di idoneità all'esercizio della professione notarile: 
q No 
q Si _______________________________________________________________________ 

(Indicare a quale Ordine notarile è iscritto) 
Si invita il candidato ad indicare se è iscritto / ha svolto la pratica notarile: 
q No 
q Si, attualmente. 
q Si, in passato. 

_________________________________________________________________________ 
(Indicare sotto quale Ordine si svolge / ha svolto la pratica notarile) 
_________________________________________________________________________ 
(Indicare presso quali Studi Legali si svolge / ha svolto la pratica notarile) 
Si invita il candidato ad indicare se è iscritto presso la SSPL: 
q No 
q Si (presso: Università ______________________________, anno accademico _________) 

Si invita il candidato ad indicare se ha già fatto esperienza di tirocinio e stage presso uffici giudiziari in base a convenzioni o ad altro titolo (ad es. ex art 37 d.l. 98/2011 o ex art 18 d.lgs 196/98). 
q No 
q Si, in passato 

__________________________________________________________________________ 
(Indicare in quale ufficio) 
q Si attualmente 

__________________________________________________________________________ 
(Indicare in quale ufficio, a quale titolo e con quale magistrato) 

Trattamento dati personali 
Il candidato dichiara sotto la personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali stabilite dall'art. 76 del DPR n. 445/200 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni e altresì consapevole delle conseguenze previste dall'art. 75 del DPR 445/2000 e si impegna a produrre certificati e la documentazione oggetto di autodichiarazioni entro il termine di 30 gg. dalla presentazione della domanda. 
Luogo e data ________________________, ____ /_____/________ 
Firma del tirocinante 
__________________________