Allegato A - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO PER IL RIMBORSO PARZIALE DELLE TASSE DI IMMATRICOLAZIONE O DI ISCRIZIONE AI CORSI DI LAUREA ATTIVATI DA SAPIENZA - UNIVERSITA’ DI ROMA, RISERVATO AL PERSONALE TECNICO AMMINISTRATIVO E BIBLIOTECARIO DIPENDENTE A TEMPO INDETERMINATO IN SERVIZIO PRESSO LA SAPIENZA, L’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA POLICLINICO UMBERTO I, L’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA SANT’ANDREA E LE STRUTTURE SANITARIE CONVENZIONATE CON SAPIENZA - UNIVERSITA’ DI ROMA - ANNO ACCADEMICO 2021/2022.

ALLA DIRETTRICE DELL’AREA
ORGANIZZAZIONE E SVILUPPO

SEDE
                                                                                                            
___l___ sottoscritt___ _________________________________________________

matr. dipendente_______________matr.studente____________________________

indirizzo e-mail ______________________________________________________

nat___ a ____________________________ (………….) 	il _____/_____/_____ 

Codice fiscale ____________________________

con recapito in via/piazza ____________________________ n. ____ a _________

tel. __________________ immatricolato/iscritto per l’A.A. 2021/2022

al __________________ anno del corso di laurea (in corso) (cod. ____________) 

della Facoltà di __________________________;

CHIEDE

•	di partecipare al concorso per il rimborso del 50% delle tasse di immatricolazione/iscrizione ai corsi di laurea attivati da Sapienza – Università di Roma riservato al personale tecnico amministrativo e bibliotecario dipendente a tempo indeterminato in servizio presso la Sapienza, l’Azienda Ospedaliero–Universitaria Policlinico Umberto I, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant’Andrea e le Strutture Sanitarie convenzionate con Sapienza – Università di Roma.
 A tale scopo, il sottoscritto dichiara ai sensi del D. Lgs. N. 445/2000, sotto la      propria responsabilità e consapevole che il rilascio di false o incomplete dichiarazioni è un reato: 
-	che l'indicatore della situazione economica equivalente dichiarato per l’anno accademico in corso, è pari a Euro ___________; 
-	di avere conseguito la maturità con la votazione di _________;
ovvero
-	di avere conseguito il titolo di laurea necessario all’iscrizione al corso di laurea magistrale con la votazione di___________;
ovvero
-	di aver sostenuto i seguenti esami con la relativa votazione: 
•	________________________________________________
•	________________________________________________
•	________________________________________________
•	________________________________________________
•	________________________________________________
•	________________________________________________
•	con la media complessiva di _________________

-	di aver ottenuto complessivamente n. ___________ crediti alla data della domanda su un totale di n. ________crediti previsti nel piano di studio fino all’A.A. 2021/2022; 
-	di non essere già in possesso di un titolo dello stesso livello o equipollente o di livello superiore conseguito presso Sapienza - Università di Roma o presso altro ateneo;
-	di essere iscritto al corso di laurea in ______________________________ ;
-	di essere in corso nei termini previsti dalla durata legale del proprio corso di studio;
ovvero
-   di aver optato per il regime di part-time con durata concordata e approvata dal          rispettivo 	Consiglio di Corso di Laurea, di anni ________ e di essere iscritto in corso entro tale termine;
-	di avere effettuato i versamenti delle tasse, contributi, arretrati o eventuali multe per l'A.A. 2021/2022, già scaduti alla data di presentazione della domanda; 
-	di essere personale tecnico amministrativo e bibliotecario a tempo indeterminato dipendente in servizio dal _____/_____/_____ presso _________________________

Roma,

Firma