Allegato A - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO PER IL RIMBORSO  DI 1.000,00 EURO PER L'ISCRIZIONE AI MASTER DI PRIMO E SECONDO LIVELLO ATTIVATI DA SAPIENZA - UNIVERSITA’ DI ROMA, RISERVATO A N. 20 UNITA’ DI PERSONALE TECNICO AMMINISTRATIVO E BIBLIOTECARIO DIPENDENTE A TEMPO INDETERMINATO (DI CUI N. 10 IN SERVIZIO PRESSO SAPIENZA – UNIVERSITA’ DI ROMA E N. 10 IN SERVIZIO PRESSO L’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA POLICLINICO UMBERTO I, L’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA SANT’ANDREA E LE STRUTTURE SANITARIE CONVENZIONATE CON SAPIENZA - UNIVERSITA’ DI ROMA) - ANNO ACCADEMICO 2021-2022.

ALLA DIRETTRICE DELL’AREA
ORGANIZZAZIONE E SVILUPPO

SEDE
                                                                                                            
___l___ sottoscritt___ _________________________________________________

 matr.dipendente______________________matr.studente_____________________

indirizzo e-mail ______________________________________________________

nat___ a ____________________________ (………….) 	il _____/_____/_____ 

Codice fiscale ____________________________

con recapito in via/piazza ____________________________ n. ____ a _________

tel. __________________ iscritto per l’A.A. 2021/2022 al Master di primo/secondo 

livello in _________________ (cod. ____________) 

CHIEDE

•	di partecipare al concorso per il rimborso di 1.000,00 euro per l'iscrizione al master di primo/secondo livello, attivati da Sapienza – Università di Roma,
____________________________________________________________, riservato a n. 20 unità di personale tecnico amministrativo e bibliotecario dipendente a tempo indeterminato (di cui n. 10 in servizio presso l’Università e n. 10 in servizio presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Umberto I, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant’Andrea e le Strutture Sanitarie convenzionate con Sapienza – Università di Roma).

A tale scopo, il sottoscritto dichiara ai sensi del D. Lgs. N. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole che il rilascio di false o incomplete dichiarazioni è un reato:

-	che l'indicatore della situazione economica equivalente dichiarato per l’anno accademico in corso, è pari a Euro ____________; 
-	di aver conseguito il titolo di laurea ____________________________________
      con la votazione di _________;
-	di essere iscritto al Master in ____________________________________ di questa Università e di aver effettuato i versamenti delle tasse e contributi o eventuali more per l'A.A. 2021/2022, già scaduti alla data di presentazione della domanda;
-	di essere personale tecnico amministrativo e bibliotecario dipendente a tempo indeterminato in servizio dal _____/_____/_____ presso _________________________
-	di non essere già in possesso di un master dello stesso livello o di livello superiore conseguito presso Sapienza – Università di Roma o presso altro ateneo o presso altro Ente di Formazione.

Roma,

Firma