Al Magnifico Rettore
	dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”                     
Piazzale Aldo Moro, 5 
00185 ROMA                                                                                                            
  
OGGETTO: 	Avviso pubblico per la scelta di un soggetto esterno del Consiglio di Amministrazione                     dell’Università degli  Studi di Roma “La Sapienza” – triennio accademico 2019/2022 
 
_l_ sottoscritt__, in relazione all’avviso pubblico per la scelta di un soggetto esterno del Consiglio di Amministrazione, presenta dichiarazione di disponibilità quale componente esterno del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza” ai sensi dell’art. 20, commi 3 e 5 del vigente Statuto di Ateneo. 
A tal fine, _l_ sottoscritt__ consapevole delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere, 
 
DICHIARA 
•	Cognome ________________________________ Nome __________________________________; nat__ il ________________ a ______________________________________(prov. _____) CAP (_____); 
•	Codice Fiscale _______________________________________;  
•	di essere residente in _______________________________________ Prov. (____) Cap. (______) Via ______________________________________________________________ n. ___________; 
•	il seguente indirizzo di posta elettronica certificata, ai fini delle comunicazioni relative alla scelta di cui all’avviso pubblico in oggetto: ____________________________________________________;  
oppure: 
(*) di eleggere il seguente domicilio, ai fini delle comunicazioni relative alla scelta di cui all’avviso pubblico in oggetto: _____________________________________________________________n.____________ 
Città _____________________________________________________ Prov. (____) Cap. (_______); 
•	di possedere comprovata esperienza in campo gestionale ovvero una esperienza professionale di alto livello con una necessaria attenzione alla qualificazione scientifica e culturale; 
•	di non essere portatore/portatrice di alcun interesse economico-professionale in conflitto con le attività dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”; 
•	di non aver fatto parte dei ruoli dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza” a decorrere dal___________________; 
oppure: 
di non aver fatto parte dei ruoli dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;. 
•	di non versare in situazioni di incompatibilità ai sensi della vigente legislazione, in relazione alla natura di incarichi o cariche rivestiti, né ai sensi del vigente Statuto dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, con particolare riferimento all’art. 32 dello Statuto stesso; 
•	di godere di diritti civili e politici; di non essere stato/a licenziato/a per motivi disciplinari, destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero dichiarato/ai decaduto/a da un impiego statale, ai sensi della normativa vigente; di non avere a proprio carico sentenze definitive di condanna o provvedimenti definitivi di misure di sicurezza o di prevenzione o procedimenti penali e/o  amministrativi in corso che possano costituire impedimento al mantenimento del rapporto di lavoro dei dipendenti della pubblica amministrazione; 

•	di rivestire la seguente  posizione  presso (**) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________; 
•	di produrre l’autorizzazione rilasciata dall’ente di provenienza, in base al proprio ordinamento, laddove sussistano i presupposti ex lege,  conformemente  alle disposizioni di cui al’art. 53 del D. Legislativo n. 165/2001 e ss.mm. ed ii., in caso di designazione; 
•	di allegare il proprio curriculum vitae, debitamente sottoscritto, ed una copia in formato PDF del seguente documento di identità in corso di validità (***) 
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Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato ai sensi del d.lgs. 196/2003 che i dati personali forniti saranno trattati, nel rispetto della normativa vigente, per gli adempimenti connessi alla scelta di cui all’avviso pubblico in oggetto. 
 
Luogo, data 
 
_________________________________                                                   FIRMA 

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