Al Direttore Generale

OGGETTO: Richiesta di accesso al Lavoro Agile 

Il/La sottocritto/a 

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Matricola ……………...

Al fine di contemperare le esigenze di salute pubblica e dei dipendenti con la continuità dell’azione amministrativa

CHIEDE

che gli/le venga concessa la possibilità di fruire del Lavoro Agile dal …………… al ……………..., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 e a tal fine

DICHIARA

1.	che le attività lavorative svolte in modalità agile consisteranno in:
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2.	che possono essere gestite in autonomia;
3.	che la reperibilità giornaliera è la seguente:

Reperibilità giornaliera concordata	dalle ore	alle ore	

Recapito telefonico 	fisso 	cellulare	

4.	di trovarsi in una o più delle seguenti condizioni: 

❐ essere invalido/a civile almeno al 51% (certificato da struttura pubblica competente)

❐ essere affetto da gravi patologie certificate dal medico curante del SSN o dal medico di altra struttura pubblica competente

❐ essere in stato di gravidanza certificato

❐ avere esigenze di accudimento nei confronti di figli/e minori di anni 14 in quanto l’altro genitore non fruisce di lavoro agile o telelavoro

❐ essere in condizione di disabilità ai sensi dell’art. 3, co. 3 L. 104/92

❐ avere figli/e in condizione di disabilità ai sensi dell’art. 3, co. 3 L. 104/92

Si allega relativa certificazione, ove già non presentata in precedenza all’amministrazione.

5. 	di volersi avvalere del lavoro agile per la seguente motivazione diversa dalle condizioni sopra richiamate: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..

DICHIARA INOLTRE

-	di essere in possesso di un personal computer/tablet e di una connessione internet;                                                                
-	che lo spazio utilizzato per l’espletamento del lavoro agile ha i requisiti abitativi e impiantistici rispondenti alla normativa vigente in materia. 

Roma ________________________

Firma del/della dipendente

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Valutati i requisiti soggettivi nonchè le attività espletabili 
autorizza:

Firma Responsabile di Struttura 

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