Prot.______
Del _______
Al/Alla	Sig./Sig.ra inserire nome e cognome dell’addetto 

E p.c.	Al/Alla	Sig./Sig.ra (inserire nome e cognome della persona diversamente abile)

	  Al	     Responsabile USPPAV
		Ing. Leandro Casini

Al	Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione Area Omogenea di rischio [inserire area omogenea di rischio]
[inserire titolo, nome e cognome]

	  Al	Medico Competente Coordinatore 
		Prof. Giuseppe La Torre

LORO SEDI

Oggetto:	Designazione “Addetti all’assistenza delle persone diversamente abili”

In ottemperanza al «Regolamento per il sistema di gestione della salute e della sicurezza sul lavoro dell’Università degli studi di Roma “La Sapienza”» emanato con Decreto Rettorale n. 1457/2015 del 19.05.2015, ai fini dell’attuazione del Piano di emergenza ed evacuazione di Ateneo, il sottoscritto __ (inserire titolo, nome e cognome), __ (inserire ruolo ricoperto: Direttore di Dipartimento, Coord. di Sez, RAD, RADRL) del Dipartimento di __ (inserire nome Dipartimento) in qualità di __ (inserire a seconda dei casi Datore di Lavoro/Dirigente), sentiti gli RLS di Ateneo e il/la sig./sig.ra (inserire nome e cognome della persona diversamente abile), visto l’esito della certificazione sanitaria rilasciata dal Centro di Medicina Occupazionale (CMO),

DESIGNA

la S.V. nata a (inserire luogo e data di nascita) quale “Addetto all’assistenza delle persone diversamente abili (ADA)” dell’Edifico (inserire codice e denominazione  dell’Edificio ai sensi del circolare Prot. 0043145 del 10/07/2012) sito in (inserire indirizzo completo, Via/Piazza, Numero civico, Cap, Città), con il compito di supportare il/la sig./sig.ra (inserire nome e cognome della persona diversamente abile) in caso di emergenza e durante le operazioni di sfollamento dell’Edificio, nonché di attuare le direttive, procedure ed istruzioni interne in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro. La S.V.I. riceverà adeguata formazione, secondo quanto previsto dall’art. 45 del D.Lgs 81/08.
Si comunica che in caso di formulazione, da parte del Centro di Medicina Occupazionale, di una inidoneità permanente al ruolo di ASEI, la presente designazione è da ritenersi decaduta.
	Il (inserire ruolo)	
 (inserire titolo, nome e cognome)