Alla	Direttrice Generale
Sapienza Università di Roma
Il/La sottoscritto/a ______________________________, 
nato/a ______________________________________, 
il ______________________ 
matricola n. _____________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione di n. 2 custodi di alloggio di servizio di proprietà di Sapienza Università di Roma di cui al bando prot. n. __________, del __________________, 
per l’edificio ____della Facoltà di Architettura, via_____________________________________

A tal fine - ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 - consapevole di quanto previsto dall’art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 in merito alle conseguenze penali per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 
DICHIARA

1)	di appartenere all’Area dei/degli ______________ Settore professionale___________________________
2)	di non essere incorso, negli ultimi due anni, in provvedimenti disciplinari superiori alla multa o, per le fattispecie previste dall’art. 25 (Codice disciplinare), comma 3, lett. g), al rimprovero scritto né avere procedimenti disciplinari in corso;
3)	di non essere proprietario di abitazione entro 30 chilometri di distanza dalla sede di ubicazione dell’alloggio di servizio messo a bando;
4)	che il proprio nucleo familiare (comprensivo degli eventuali altri soggetti stabilmente conviventi, per i quali risulti la medesima residenza anagrafica) è composto da:
a)	Nome_______________Cognome______________________Parentela_____________
b)	Nome_______________Cognome______________________Parentela_____________
c)	Nome_______________Cognome______________________Parentela_____________
d)	Nome_______________Cognome______________________Parentela_____________

5)	presenza nel nucleo familiare di:coniuge/ figli disabili ai sensi dell’art. 3, comma 3, L. 104/1992
a)	Nome_______________Cognome______________________Parentela_____________
b)	Nome_______________Cognome______________________Parentela_____________

6)	che l’Importo ISEE ordinario relativo all’anno 2023 è pari a: _____________________________;
7)	eventuale mancanza di abitazione di proprietà sita nella Regione Lazio:
8)	di aver preso visione del vigente “Regolamento alloggi di servizio” emanato con DD n. 1696/2024 prot. n 58180 del 05/04/2024.

Luogo e data: _____________________		Firma ___________________________
			(obbligatoria a pena di nullità dell’istanza)