MODULO A
Rimborso WELFARE 2019

						Al Direttore dell’Area Organizzazione e Sviluppo

Il/la Sottoscritto/_______________________________ C.F.________________________
nato a ____________________________________________ (_____) il____/____/_____, residente a ____________________________________________ (_____) _ n° ________
in servizio presso la Struttura________________________________________________ Matricola ___________Categoria __________Area_______________________________
recapito telefonico ___________________________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000, 
dichiara che
•	il proprio ISEE è €____________________________

•	il proprio nucleo familiare è così composto
									                 
Cognome e nome	Codice fiscale	 Parentela	% a carico	Dipendente Sapienza SI/NO	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					

e chiede il rimborso per le seguenti tipologie

Tipologia	 Spesa in euro	Ricevuto contributo da altro Ente
SI/NO 	
o	Terapie mediche o interventi chirurgici (*)			
o	Acquisto di apparecchi protesici (*)			
o	Acquisto di lenti e occhiali da vista (*)			
o	Adesione al Piano Sanitario dedicato ai dipendenti Sapienza			
o	Frequenza per scuola di ogni ordine e grado / mensa dei figli			
o	Spese per libri scolastici e universitari dei figli			
o	Spese per attività sportive e ludico/ricreative dei figli			
o	Abbonamenti a mezzi di trasporto casa/lavoro			

(*) Per dette fattispecie, nel caso in cui il dipendente avesse già ottenuto un contributo e/o un rimborso, qualora fosse collocato utilmente in graduatoria, avrà diritto unicamente alla corresponsione del contributo in misura pari alla eventuale differenza fra l’importo massimo erogabile dall’Amministrazione e quello già percepito da altro ente.
In tale ipotesi occorrerà fornire, in relazione a dette spese, l’ammontare complessivo del rimborso percepito e la denominazione dell’Ente erogatore del rimborso.

Elenco ricevute allegate 

1.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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2.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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3.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Roma ________________________

In fede

Firma del dipendente

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