Mod. A                                                                                    Al Responsabile
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								SEDE

OGGETTO: Richiesta Lavoro agile per i genitori di figli conviventi minori di anni 16 (art. 2 D.L. n. 30 del 13 marzo 2021)

Il/La sottocritto/a ……………………………………………………………Matricola …………….....……….
In servizio presso ....................................................................................................................................
in qualità di genitore convivente del minore di anni 16, nato il ……………………………………………..
tenuto conto che le proprie mansioni sono compatibili con la modalità agile

                                                                  CHIEDE

di essere collocato/a in Lavoro Agile nei seguenti giorni e/o periodi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000
                                                                  DICHIARA

1)	Che per il minore (barrare la casistica di riferimento)
•	con Atto del………………. è stata disposta la quarantena dal Dipartimento di prevenzione della ASL territorialmente competente a seguito di contatto ovunque avvenuto dal…………………. al……………………;
•	è stata   disposta   la   sospensione dell'attività didattica in presenza dal ………..……;
•	è stato posto in isolamento per infezione da SARS Covid-19 dal …………….;

2)	Che l’altro genitore per i medesimi giorni e/o periodi non usufruisce del congedo straordinario ai sensi dell’art. 2 D.L. n. 30 del 13 marzo 2021;

3)	Che l’altro genitore non svolge per i medesimi giorni e/o periodi ad alcun titolo l’attività di lavoro in modalità agile;

4)	Che l’altro genitore svolge attività lavorativa;                                                                                  

Roma ________________________                                      

 Firma del/della dipendente

                                                                                        __________________________

Si autorizza

Firma e timbro del Responsabile

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