AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATUS DI STUDENTE LAVORATORE AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE AGLI APPELLI D’ESAME STRAORDINARI
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.)

Questo modulo va inviato dal tuo indirizzo di posta elettronica istituzionale 
-	al docente titolare dell’esame che vuoi sostenere nell’appello straordinario (se intendi sostenere più esami dovrai inserire in indirizzo i nomi di ciascun docente titolare);
-	alla segreteria amministrativa del Corso di studio a cui sei iscritto/a 
entro 20 giorni naturali e consecutivi dalla data di inizio dell’appello straordinario.
I dati richiesti saranno trattati nel rispetto delle disposizioni del GDPR 2016/679. 
Le dichiarazioni false o incomplete sono perseguibili penalmente.

Io sottoscritto/a

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Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

CHIEDO
ai sensi dell’art. 40 co. 6 del Regolamento studenti per l’accesso agli appelli straordinari, di partecipare in qualità di studente lavoratore all’appello straordinario degli insegnamenti indicati di seguito:

______________________________________________________________________________________
Denominazione e codice dell’insegnamento 1 (scrivere sul rigo qui sopra)
__________________________ 		________________________________________________
Data inizio appello insegnamento 1 		Docente insegnamento 1 (scrivere sul rigo qui sopra)      

______________________________________________________________________________________
Denominazione e codice dell’insegnamento 2 (scrivere sul rigo qui sopra)
__________________________ 		________________________________________________
Data inizio appello insegnamento 2 		Docente insegnamento 2 (scrivere sul rigo qui sopra)      

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi del D.P.R. 445/2000
DICHIARO

di aver svolto per almeno 60 giorni, anche non continuativi, nei sei mesi precedenti alla data di inizio dell’appello straordinario: 

•	Attività retribuita e contrattualizzata presso 

______________________________________________________________________________________
Ragione sociale del datore di lavoro (scrivere sul rigo qui sopra)
______________________________________________________________________________________
Partita IVA/Cod.fiscale datore di lavoro n (scrivere sul rigo qui sopra)

•	Attività di lavoro autonomo con propria partita I.V.A.  n.________________________ ;

•	Attività di lavoro autonomo senza partita I.V.A. per conto di
______________________________________________________________________________________
Ragione sociale del datore di lavoro (scrivere sul rigo qui sopra)
______________________________________________________________________________________
Partita IVA/Cod.fiscale datore di lavoro n (scrivere sul rigo qui sopra)

•	Attività di imprenditore/trice commerciale/agricolo 
con iscrizione n._________alla Camera di Commercio di __________________ 

•	Attività di volontariato civile nazionale con codice volontario n.___________ presso l’Ente
______________________________________________________________________________________
Ente presso il quale hai svolto il servizio civile (scrivere sul rigo qui sopra)

Roma, lì __________________ Firma dello studente _________________________________________