Mod. B
								Al Responsabile
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								SEDE

OGGETTO: Richiesta Congedo Straordinario per i genitori di figli conviventi minori di anni 16 o con disabilità in condizioni di gravità (art. 2 D.L. n. 30 del 13 marzo 2021)

Il/La sottocritto/a ……………………………………………………………Matricola ……………... 
In servizio presso ...................................................................................................................... 
in qualità di genitore convivente del figlio, nato il …………………………………...
tenuto conto che la prestazione lavorativa non può essere svolta in modalità agile

CHIEDE
     (barrare la casistica di riferimento)

•	di essere collocato/a, in qualità di genitore convivente di figlio minore di anni 14 o con disabilità in condizioni di gravità, in congedo straordinario al 50% della retribuzione nei seguenti giorni e/o periodi:………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	di essere collocato, in qualità di genitore convivente di figlio di età compresa tra i 14 e i 16 anni, in congedo straordinario senza retribuzione nei seguenti giorni e/o periodi:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000

DICHIARA

1)	Che per il minore (barrare la casistica di riferimento)

•	con Atto del………………. è stata disposta la quarantena dal Dipartimento di prevenzione della ASL territorialmente competente a seguito di contatto ovunque avvenuto dal…………………. al……………………;
•	è stata disposta la sospensione dell'attività didattica in presenza dal ………..……;
•	è stata disposta la chiusura del Centro diurno a carattere assistenziale dal ………….;
•	è stato disposto l’isolamento per infezione da SARS Covid-19 dal …………….;

2)	Che l’altro genitore per i medesimi giorni e/o periodi non usufruisce del congedo straordinario ai sensi dell’art. art. 2 D.L. n. 30 del 13 marzo 2021;

3)	Che l’altro genitore non svolge per i medesimi giorni e/o periodi ad alcun titolo l’attività di lavoro in modalità agile;

4)	Che l’altro genitore svolge attività lavorativa.

Roma ________________________                             

Firma del/della dipendente

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Si autorizza

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Firma e timbro del Responsabile