(Allegato n. 2 – MODULO DI CANDIDATURA)
ERASMUS PLUS PROGRAMME KEY ACTION 1
STAFF MOBILITY FOR TRAINING 2018/2019
MODULO DI CANDIDATURA

Al Responsabile della Struttura
SEDE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

COGNOME E NOME:	
Codice fiscale	
nato a                                             	(prov.         )	il	
Cittadinanza			
Età			
Residenza			
Domicilio (se diverso dalla residenza)			
Recapito Ufficio 		
Cellulare		
Email		
Sede di Servizio  		
Matricola		
Qualifica e Mansioni		
Anzianità di servizio 	•	< 5 anni 
•	> 5 e < 10 anni 
•	> 10 e < 20 anni 
•	> 20 anni

1)	Chiede di poter partecipare alla selezione per l’attribuzione di contributi per periodi di formazione all’estero nell’ambito del programma Erasmus+.

2)	Dichiara di aver usufruito della mobilità Erasmus per formazione all’estero nell’ambito del programma Erasmus, come segue (non compilare se non applicabile):

a.a ___   Staff Mobility presso l’Ateneo ________________________

a.a ___   Staff Mobility presso l’Ateneo ________________________

Il/La sottoscritto/a allega, unitamente alla presente domanda:

(selezionare le opzioni applicabili):

    WORK PLAN PRELIMINARE 

    LETTERA MOTIVAZIONALE (in assenza di work plan)

	       AUTOCERTIFICAZIONE COMPETENZE    LINGUISTICHE 

	       COPIA DI CERTIFICAZIONI LINGUISTICHE 

Roma, 							

                                                  FIRMA

________________________________________