(Allegato n. 2 – MODULO DI CANDIDATURA)
ERASMUS PLUS PROGRAMME KEY ACTION 1
STAFF MOBILITY FOR TRAINING 2017/2018
MODULO DI CANDIDATURA

Al Responsabile della Struttura
SEDE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

COGNOME E NOME:	
Codice fiscale	
nato a                                             	(prov.         )	il	
Cittadinanza			
Residenza			
Domicilio (se diverso dalla residenza)			
Recapito Ufficio 		
Cellulare		
Email		
Sede di Servizio  		
Qualifica e Mansioni		
Anzianità di servizio 	•	< 5 anni 
•	> 5 e < 10 anni 
•	> 10 e < 20 anni 
•	> 20 anni

Chiede di poter partecipare alla selezione per l’attribuzione di contributi per periodi di formazione all’estero nell’ambito del programma Erasmus+.

Dichiara di aver usufruito della mobilità Erasmus per formazione all’estero nell’ambito del programma Erasmus n. ____ volte, presso (non compilare se non applicabile):

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Il/La sottoscritto/a allega, unitamente alla presente domanda:

-	il Piano di lavoro provvisorio (Work Plan preliminare), redatto in lingua inglese e debitamente sottoscritto;
-	autocertificazione di eventuali competenze o copia di certificazioni linguistiche possedute dal candidato.

Roma, 							

                                                  FIRMA

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