Al Direttore
Area Organizzazione e Sviluppo
Sede

DATI RELATIVI AL RICHIEDENTE

COGNOME _______________________ NOME ____________________ data nascita _______________
RESIDENZA ________________________ Via ____________________________ Tel. _______________
QUALIFICA ____________________ Sede di servizio _________________________ Tel. ____________
  Tempo pieno                                    part-time ______%
MODALITA DI FRUIZIONE:   3 GIORNI       18 ORE       2 ORE GIORNO (lavoratore disabile)
_________________________________________________________________________

DICHIARA che il familiare sotto indicato fruisce i permessi per l’assistenza del medesimo disabile………………………………….

Si impegna a comunicare, senza ritardo, a presenze@uniroma1.it eventuali variazioni delle autorizzazioni concesse o revocate ai familiari.

ELENCO FAMILIARI DEL DISABILE AUTORIZZATI A FRUIRE DEI PERMESSI PER L’ASSISTENZA DEL MEDESIMO

Cognome Nome	Grado di parentela rispetto
al disabile
	Nome datore di lavoro o azienda	Numero di telefono, indirizzo mail e PEC del datore di lavoro/azienda	

				

Dichiara di essere consapevole che, producendo un verbale provvisorio dell’ASL o una certificazione dello specialista dopo 45 gg. dalla richiesta all’INPS, nel caso del non riconoscimento dell’handicap in situazione di gravità da parte della Commissione Medica di Verifica, l’Amministrazione provvederà al recupero di quanto già usufruito a titolo di permessi per l’assistenza del disabile.

Dichiara di essere consapevole che la fruizione dei giorni o delle ore di permesso deve avvenire nei limiti complessivi imposti dalla normativa e alternativamente tra tutti i soggetti autorizzati e pertanto dichiara di effettuare l’inserimento delle richieste sulla piattaforma informatica solo a condizione che gli altri familiari autorizzati non abbiamo già utilizzato (o li abbiamo utilizzati in una misura compatibile con la richiesta) i permessi in parola.

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' E CONSAPEVOLEZZA (Art. 24 L.183/2010)

Consapevole delle responsabilità civili e penali previste per coloro che rendono dichiarazioni false: 

1) Dichiara che le notizie fornite con il presente modello rispondono a verità. 

2) Dichiara di essere consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza al disabile e, pertanto, il loro riconoscimento comporta l’assunzione dell’impegno morale oltre che giuridico, a prestare effettivamente la propria opera di assistenza.

3) Dichiara di essere consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (articolo 76 del D.P.R. 445/2000).

4) Dichiara inoltre di essere consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per questa Amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano soltanto per l’effettiva tutela del disabile.
5) Dichiara infine di essere consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle dichiarazioni e che, in caso di dichiarazione falsa, chi l'ha effettuata può subire una condanna penale e decadere dagli eventuali benefici ottenuti con l'autocertificazione.
Si impegna a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni che dovessero intervenire nella situazione sopradescritta.

Data________________________                    Firma____________________________________

ALLEGATI
 Copia del documento del portatore di handicap e familiare

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

(Regolamento UE 2016/679 e D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii.)
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e del D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii., il Settore Gestione presenze e servizi di supporto all’organizzazione provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali.
I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica.
I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.
Titolare del trattamento: Sapienza Università di Roma
Responsabile del trattamento: Il Capo del Settore Gestione presenze e servizi di supporto all’organizzazione
Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso,
l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di
opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione,
elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione,
diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali.

Roma, lì ________________________   
                                                                                             Per presa visione, il/la dichiarante

                                                                                             ___________________________