Al Direttore
Area Organizzazione e Sviluppo
Sede

DOMANDA PERMESSI ART. 33 LEGGE 104/92
DATI RELATIVI AL RICHIEDENTE

COGNOME _______________________ NOME ____________________ data nascita _______________
RESIDENZA ________________________ Via ____________________________ Tel. _______________
QUALIFICA ____________________ Sede di servizio _________________________ Tel. ____________
  Tempo pieno                                    part-time ______%
MODALITA DI FRUIZIONE:   3 GIORNI       18 ORE       2 ORE GIORNO (lavoratore disabile)
_________________________________________________________________________
DATI RELATIVI ALLA PERSONA DA ASSISTERE

COGNOME _______________________NOME ____________________ data nascita _______________
RESIDENZA ________________________ Via _______________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________
DIPENDENTE PUBBLICO         NO 	SI 	PRESSO ___________________________________
Disabilità grave accertata dall’INPS di ____________________ in data ________________
RIVEDIBILE	NO 		SI 		ALLA DATA DEL ___________________________
RAPPORTO DI PARENTELA CON IL RICHIEDENTE ______________________________________
_________________________________________________________________________
RICOVERATO A TEMPO PIENO 				               SI   		NO     
RICOVERATO A TEMPO PIENO presso istituti specializzati	               SI   		NO     
(per i figli inferiori anni 3)	

Avvertenza:
Nelle ipotesi di ricovero a tempo pieno del familiare con disabilità grave non è possibile fruire dei permessi in parola, salvo che:
-	il ricovero a tempo pieno venga interrotto per necessità della persona con disabilità in situazione di gravità di recarsi al di fuori della struttura che lo ospita per effettuare visite e terapie appositamente certificate;
-	il familiare con disabilità grave sia in stato vegetativo persistente e/o con prognosi infausta a breve termine;
-	si tratti di un minore con disabilità in situazione di gravità per il quale risulti documentato dai sanitari della struttura ospedaliera il bisogno di assistenza da parte di un genitore o di un familiare, ipotesi già prevista per i bambini fino a tre anni di età.

CONVIVENTE      							 SI   		NO     
GENITORI DI FIGLI DI ETA’ COMPRESA DA 3 A 8 ANNI		 SI   		NO     
 
IN CASO DI NON CONVIVENZA INDICARE:

•	Distanza chilometrica tra l’abitazione del richiedente ed il portatore di handicap   Km. ______
Avvertenza:
•	Nel caso in cui la persona da assistere sia residente in un comune situato a distanza stradale superiore a 150 chilometri rispetto a quello di residenza del richiedente, dovrà essere attestato con titolo di viaggio, o altra documentazione idonea, il raggiungimento del luogo di residenza dell’assistito.
_______________________________________________________________________________
IN CASO IL GRADO DI PARENTELA O AFFINITA’ DEL RICHIEDENTE SIA DI TERZO GRADO

Dichiara che
 i genitori o  il coniuge/ convivente di fatto/ parte di unione civile del/la Sig./ra _____________________________________________
 risultano:
 aver compiuto sessantacinque anni di età (indicare nome cognome e data di nascita)
 essere affetti da patologie invalidanti (allegare certificato d’invalidità)
 deceduti
 mancanti
_______________________________________________________________________________

Dichiara inoltre che, alla data di compilazione della domanda, i familiari indicati nel successivo elenco sono tutti quelli autorizzati a fruire dei permessi per l’assistenza del medesimo disabile.

Si impegna a comunicare, senza ritardo, a presenze@uniroma1.it eventuali variazioni delle autorizzazioni concesse o revocate ai familiari.

ELENCO FAMILIARI DEL DISABILE AUTORIZZATI A FRUIRE DEI PERMESSI PER L’ASSISTENZA DEL MEDESIMO

Cognome Nome	Grado di parentela rispetto
al disabile
	Nome datore di lavoro o azienda	Numero di telefono, indirizzo mail e PEC del datore di lavoro/azienda	

				

Dichiara di essere consapevole che, producendo un verbale provvisorio dell’ASL o una certificazione dello specialista dopo 45 gg. dalla richiesta all’INPS, nel caso del non riconoscimento dell’handicap in situazione di gravità da parte della Commissione Medica di Verifica, l’Amministrazione provvederà al recupero di quanto già usufruito a titolo di permessi per l’assistenza del disabile.

Dichiara di essere consapevole che la fruizione dei giorni o delle ore di permesso deve avvenire nei limiti complessivi imposti dalla normativa e alternativamente tra tutti i soggetti autorizzati e pertanto dichiara di effettuare l’inserimento delle richieste sulla piattaforma informatica solo a condizione che gli altri familiari autorizzati non abbiamo già utilizzato (o li abbiamo utilizzati in una misura compatibile con la richiesta) i permessi in parola.

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' E CONSAPEVOLEZZA (Art. 24 L.183/2010)

Consapevole delle responsabilità civili e penali previste per coloro che rendono dichiarazioni false: 

1) Dichiara che le notizie fornite con il presente modello rispondono a verità. 

2) Dichiara di essere consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza al disabile e, pertanto, il loro riconoscimento comporta l’assunzione dell’impegno morale oltre che giuridico, a prestare effettivamente la propria opera di assistenza.

3) Dichiara di essere consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (articolo 76 del D.P.R. 445/2000).

4) Dichiara inoltre di essere consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per questa Amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano soltanto per l’effettiva tutela del disabile.
5) Dichiara infine di essere consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle dichiarazioni e che, in caso di dichiarazione falsa, chi l'ha effettuata può subire una condanna penale e decadere dagli eventuali benefici ottenuti con l'autocertificazione.
Si impegna a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni che dovessero intervenire nella situazione sopradescritta.

Data________________________                    Firma____________________________________

ALLEGATI
 Certificato rilasciato dall'INPS attestante lo stato di gravità dell'handicap
 Copia del documento del portatore di handicap
 Certificato del medico specialista (in attesa del certificato rilasciato dall'ASL)
 Altra documentazione: _________________________________________________
                                          _________________________________________________
                                          _________________________________________________

Ai sensi dell’art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000 attesto che la sottoscrizione della dichiarazione sopra
riportata è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig. ________________________________
_______________________________ identificato con ____________________________________
n. ___________________ rilasciato/a il ____________________ da _________________________
______________________________ e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000).

Roma, ________________________ L’incaricato_________________________________________
(Spazio riservato all’autentica della firma)

(*) Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio (art. 38 del D.P.R. 445/2000).

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

(Regolamento UE 2016/679 e D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii.)
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e del D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii., il Settore Gestione presenze e servizi di supporto all’organizzazione provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali.
I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica.
I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.
Titolare del trattamento: Sapienza Università di Roma
Responsabile del trattamento: Il Capo del Settore Gestione presenze e servizi di supporto all’organizzazione
Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso,
l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di
opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione,
elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione,
diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali.

Roma, lì ________________________   
                                                                                             Per presa visione, il/la dichiarante

                                                                                             ___________________________