Al Direttore
Area Organizzazione e Sviluppo
Sede

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ matr.__________________
recapito telefonico: ____________________ mail _________________________________________
Area  __________________________________ Settore____________________________________ 
Sede di servizio (Area/Settore/Dip.to/Facoltà/Centro)  ______________________________________
_________________________________________________________________________________
CHIEDE

di usufruire del congedo ai sensi dell’art. 42 del D.Lgs. 151/01
per il periodo dal_________________ al ________________________
per il periodo dal_________________ al ________________________
per il/la Sig./Sig.ra__________________________________________ 
rapporto di parentela ___________________________________________________________

A tal fine dichiara:

•	che, nell’ordine di priorità fra i familiari previsto dal D.Lgs. 151/01, è il beneficiario perché i predetti in ordine di successione sono:
o	mancanti
o	deceduti
o	affetti da patologia invalidante, come da certificazione allegata, riferita al                            Sig._____________________________quale ____________________ 
o	altro ____________________________________
•	che il disabile è inserito nello stato di famiglia del sottoscritto ed è con lo stesso convivente;
•	che il portatore di handicap non è ricoverato a tempo pieno, ovvero che il portatore di handicap è ricoverato a tempo pieno ma è richiesta l’assistenza da parte dei sanitari come da certificazione allegata;
•	che il richiedente, in precedenti esperienze lavorative, non ha mai fruito del presente congedo nemmeno per l’assistenza di familiari disabili diversi da quello indicato, ovvero che il medesimo, in precedenti esperienze lavorative, ha fruito del congedo in parola nella misura e per i familiari di seguito indicati:

Cognome Nome dell’assistito	Rapporto di parentela	Periodo di congedo assistenza disabile fruito	Numero di giorni	

				

•	che i familiari del disabile non hanno fruito del congedo assistenza disabili, ovvero che i familiari ne hanno fruito nella misura di seguito indicata:
Cognome Nome	Rapporto di parentela rispetto al disabile	Periodo di congedo assistenza disabile fruito	Numero di giorni	

				

•	che si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di
    diritto da cui consegue la perdita del beneficio;

ALLEGA:

Copia del documento del richiedente
Copia del documento del portatore di handicap
•	Certificazione di grave patologia come previsto dal D. Lgs. 151/01
•	Altra documentazione _________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a è consapevole che:

-	 è soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (articolo 76 del D.P.R. 445/2000);
-	decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
            dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non
            veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

Roma, ______________________ Firma __________________________________(*)

VISTO: Il Responsabile della Struttura

_________________________________
           (timbro e firma leggibile)

Ai sensi dell’art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000 attesto che la sottoscrizione della dichiarazione sopra
riportata è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig. ________________________________
_______________________________ identificato con ____________________________________
n. ___________________ rilasciato/a il ____________________ da _________________________
______________________________ e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000).

Roma, ________________________ L’incaricato_________________________________________
(Spazio riservato all’autentica della firma)
	
(*) Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio (art. 38 del D.P.R. 445/2000).

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

(Regolamento UE 2016/679 e D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii.)
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e del D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii., il Settore Gestione presenze e servizi di supporto all’organizzazione provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali.
I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica.
I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.
Titolare del trattamento: Sapienza Università di Roma
Responsabile del trattamento: Il Capo del Settore Gestione presenze e servizi di supporto all’organizzazione
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opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione,
elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione,
diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali.

Roma, lì ________________________   
                                                                                             Per presa visione, il/la dichiarante

                                                                                             ___________________________