Alla “Magnifica Rettrice”
                                                                                                                 Dell’Università di Roma
                              “La Sapienza”

RICHIESTA DI PERMESSO INGRESSO VEICOLARE ASILO NIDO DI SOLO        TRANSITO “CITTA’ UNIVERSITARIA”

(scrivere in stampatello)
 
Il sottoscritto chiede che gli venga rilasciata l’autorizzazione a tempo determinato mediante l’utilizzo di un sistema tecnologico tramite lettura ottica della targa, per l’accesso veicolare di solo transito delle aree interne la Città Universitaria adibite a parcheggio. 
A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni che la legge commina per dichiarazioni false ai sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali in materia, rilascia sotto la propria responsabilità, le seguenti dichiarazioni: 
 
PER IL DIPENDENTE
 
Cognome________________________Nome__________________________Matricola_________
 
Data di Nascita___________________________Qualifica_________________________________

Sede di lavoro_________________________________ e-mail______________________________
 
Tel. Uff ____________________________Cellulare______________________________________

DATI BAMBINO/A

Cognome____________________ Nome_______________________ Data di Nascita___________

Iscritto/a alla sezione                    □ Piccoli                    □ Medi                    □ Grandi
 
PER IL CONDUCENTE

Cognome_________________________________Nome__________________________________

Relazione di parentela______________ Cellulare_________________ e-mail__________________

Tipo e Targa 1° Autoveicolo_________________________________________________________
   
Tipo e Targa 2° Autoveicolo_________________________________________________________ 

Roma, ___________________
___________________________________ 
   (Firma del richiedente)